гороскоп

Комплексное клинико-нейропсихологического исследования ребенка

Развитие детей. Комплексное клинико-нейропсихологического исследования ребенка. Прогнозирование развития и успешности обучения ребенка при различных вариантах психического дизонтогенеза ставит своей целью прежде всего решение сугубо практического вопроса – организацию процесса обучения, воспитания и лечения ребенка. Определение критериев прогноза психического развития непосредственно связано с интерпретацией структуры нарушений познавательной деятельности, знанием механизмов симптомообразования и учетом потенциальных возможностей развития ребенка. Большое значение для прогнозирования психического развития аномального ребенка в процессе его обучения имеет ранняя диагностика отклонений в развитии, своевременная терапия, психолого-педагогическая коррекция, проводимая в дошкольном возрасте, и конечно, адекватные методы и содержание обучения. Все сказанное, безусловно, имеет прямое отношение и к такому типу асинхронии развития, каким является задержка психического развития церебрально-органического генеза.

Комплексное клинико-нейропсихологического исследования ребенка. Проведенный сравнительный анализ результатов клинико-нейропсихологического исследования, системный анализ состояния высших корковых функций и особенностей возрастной динамики их развития позволили более дифференцированно подойти к прогнозированию психического развития при указанном виде психического дизонтогенеза.

Одним из ведущих критериев прогноза психического развития аномального ребенка является соотношение признаков незрелости и симптомов повреждения в клинико-психологической структуре нарушений познавательной деятельности. Анализ корреляции данных комплексного исследования и катамнестических сведений показывает, что прогностически более благоприятен тот вариант задержки психического развития, при котором признаки незрелости преобладают над явлениями поврежденности мозговых структур (вариант ЗПР – 1) и, наоборот, прогностически менее благоприятен клинический вариант (ЗПР – 2) с обратным соотношением: признаки поврежденности перекрывают черты имеющейся незрелости (табл. 1.1).

Соотношение признаков незрелости и поврежденности ЦНС в клинических проявлениях ЗПР

Типы нарушений

Признаки незрелости

Признаки поврежденности

1

2

3

Эмоциональные расстройства

Синдром психической неустойчивости: эмоциональная лабильность; легкая пресыщаемость; нестойкость аффекта: поверхностность переживаний;

внушаемость;

непосредственность, легкая откликаемость на внешние раздражители

Аффективные расстройства по возбудимому, эйфорическому, дисфорическому типу: выраженная стойкость и сила аффекта; вязкость, монотонность, ригидность переживаний, расторможенность влечений, упорство при удовлетворении своих желаний, негативизм, агрессивность

Энцефалопатические расстройства

Легкие и нестойкие церебрастенические явления успешно поддаются медикаментозному воздействию, редуцируются при организации щадящего режима. Невротические реакции, астеноневротические состояния (нестойкие логоневроз, страхи, гиперкинезы)

Церебрастения с явлениями внутричерепной гипертензии; требуется длительное лечение, легкая дикомпенсация при психофизических перенапряжениях.

Неврозоподобные состояния (мононеврозы, стойкие энурез, энкопрез, заикание, гиперкинезы).

Психопатоподобный, эпилептиформный, апатико-астенический симптомы

Неврологические расстройства

Симптомы незрелости без признаков органического повреждения.

Нестойкие вегетативные нарушения

Легкая очаговая симптоматика.

Пирамидная, экстрапирамидная и стволовая симптоматика.

Церебрально-эндокринные дисфункции.

1

2

3

Стойкая вегетативная дистопия

Нарушения ВПФ:

а) нарушения модально-специфических функций

Нестойкие, динамические.

Неспецифический характер нарушений.

Легкие диффузные.

Мозаичность нарушений, обусловленная асинхронией созревания отдельных функций

Стойкие.

Специфический характер нарушений.

Парциальные.

Тотальность нарушений, обусловленная грубым недоразвитием мозга

б) нейродинамические нарушения

Лабильность, психического тонуса в сочетании с повышенной истощаемостью

Инертность, замедленность темпа с явлениями либо без явлений истощаемости психического тонуса

в) нарушения регуляции

Импульсивность, слабость контроля при нарастании явлений истощаемости и утомления. Вторичная пресыщаемость, нестойкость мотивации при нарастании явлений утомления.

Вторичные нарушения программирования на истощении

Импульсивность, слабость контроля, менее зависимые от утомления, персевераторность.

Первичные нарушения иницирования и произвольности, грубые нарушения мотивации.

Вторичные нарушения программирования в связи с дефектностью отдельных модально-специфических функций.

Первичные нарушения программирования

При составлении табл. 1.1 (имеющей в определенной мере «рабочий» характер и допускающей долю условности и упрощения) были использованы представления клиницистов и психологов о симптомах «незрелости» и «поврежденности» мозговых структур (Г. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певзнер, 1971; К. С. Лебединская, 1980,1981; В. В. Лебединский, 1981,1985 и др.).

Главное назначение ее – дать перечень опорных признаков, полезных как для целей дифференциальной диагностики, так и для решения вопросов прогноза психического развития. Можно предположить, что при различных клинических вариантах аномального развития каждый из этих признаков имеет неодинаковую диагностическую и прогностическую значимость.

В нашем комплексном исследовании наиболее информативным в плане прогностической оценки психического развития явился нейропсихологический анализ ВКФ.

Так, в группе ЗПР-1 при преобладании негрубых нейродинамических расстройств прогноз психического развития достаточно благоприятен. Функциональная неустойчивость модально-специфических функций и нестойкость контроля постепенно преодолевались. Психолого-педагогическая коррекция в этих случаях состояла в эмоциональной стимуляции деятельности, опирающейся на сохранный эмоциональный уровень регуляции, усилении речевого контроля, организации отсроченного ответа, уменьшении объема задания, замедлении темпа предъявления задания и его практической реализации. Правильно организованный режим дня, лечение, направленное на стимуляцию психического тонуса, улучшение трофики мозга, уравновешивание процессов возбуждения и торможения корковой нейродинамики, приводило к созданию благоприятных условий для работы мозга, ликвидации церебрастенических и невротических явлений. В большинстве случаев (70%) дети с указанными нарушениями (вариант ЗПР-1) после 3-4 лет обучения в специальной школе-интернате переводились в массовую школу, а в подростковом возрасте по нейропсихологическим характеристикам достигали показателей своих сверстников с нормальным развитием.

Дети, относящиеся ко второму варианту – ЗПР-2, с выраженными нарушениями познавательной деятельности и более тяжелыми и стойкими энцефалопатическими явлениями, имели менее благоприятный прогноз психического развития. Иной характер нейродинамических расстройств (инертность, замедленность темпа в сочетании с истощаемостью), обнаруживающий психоорганическую природу, сочетающийся с выраженной парциальной дефицитарностью модально-специфических функций, вторичные нарушения программирования – все это требовало (по крайней мере в 2/3 наблюдений) массивной и длительной психолого-педагогической коррекции в условиях специальной школы для детей с ЗПР. Те виды помощи, которые использовались при работе с детьми первой группы, были полезны и в группе ЗПР-2, однако, как указывалось, в этих случаях более актуально активное воздействие на процессы планирования, направленное формирование («тренировка») дефектных функций с опорой на сохранные звенья. Дети этой группы нуждались в постоянной поддерживающей терапии (психостимулирующими, седативными средствами, препаратами метаболического действия, курсах дегидратации, назначении психотропных средств для коррекции аффективных расстройств), а при выраженной декомпенсации состояния – и в стационарном лечении. Тип возрастной динамики развития ВПФ («энцефалопатический») также является одним из оснований для оценки прогноза как менее благоприятного по сравнению с детьми первой клинической группы. Таким образом, другим значимым прогностическим критериям следует считать состояние высших психических функций.

Третьим критерием оценки психического развития является характер соотношений нарушений базальных и интеллектуальных функций. Как было показано при анализе типов возрастной динамики развития ВПФ, наличие негрубых нарушений нейродинамики и дефицитарности отдельных, т. н. базальных функциональных систем, при наличии достаточного фонда сохранных функций, по мере созревания мозга, происходит формирование сложных функциональных ансамблей, способных обеспечить и более сложную интеллектуальную деятельность (см. 4 типа возрастной динамики развития ВПФ). Таким образом, прогностически благоприятным признаком будет сохранение тенденции развития по типу Е2 > Е1, характерной для нормального психического развития.

Комплексное клинико-нейропсихологического исследования ребенка. Важным критерием прогноза психического развития считаются условия обучения и воспитания аномального ребенка (Т. А. Власова, 1971; Н. И. Захаров, 1976; Т. А. Власова, К. С. Лебединская, В. И. Лубовский, Н. А. Никашина, 1976 и др.). Известно, что даже у здорового ребенка конфликтные отношения родителей в семье, длительные стрессовые ситуации, психические травмы могут обусловливать психическое недоразвитие легкой степени, дисгармоническое развитие личности (К. Бенда, 1960; С. Кирк и В. Кирк, 1971; В. В. Ковалев, 1971 и др.). Дети, отстающие в психическом развитии в связи с органической церебральной недостаточностью резидуального характера, еще более зависимы от т. н. средовых факторов. Своевременное обращение к психиатру, логопеду или психологу помогает ранней диагностике отклонений в поведении и развитии ребенка. Стимуляция психического развития, активация способностей, необходимое лечение и адекватные условия обучения предупреждают вторичную педагогическую запущенность, возникновение невротических расстройств и дисгармоническое формирование личности, связанные с психической дезадаптацией.

Воспитание и обучение детей с ЗПР в специально созданных для них школах и классах, своевременное лечение не только улучшает их психофизическое состояние в начале обучения, но создает более благоприятные условия развития в период подростковых кризисов. В исследованиях К. С. Лебединской, Г. В. Грибановой, С. В. Немировской и др. (1980) показано, что подростковый период протекает у данных детей более мягко, с отсутствием грубых вегетативных дисфункций, нарушений работоспособности и поведения. Подростки-выпускники специальных школ-интернатов для детей с ЗПР имеют больше возможностей для формирования положительных социальных установок, ориентированных на полезную трудовую деятельность.

Таким образом, ранняя диагностика, своевременное лечение и адекватные методы обучения и воспитания детей с ЗПР являются не только условием для более благоприятного психического развития, но также могут считаться критериями прогноза успешности их обучения, школьной и социальной адаптации.


РЕКОМЕНДУЕМ