гороскоп

Диагноз психического расстройства

Психотерапия. Диагноз психического расстройства строится на всесторонней оценке истории жизни и многочисленных аспектов повседневных переживаний, часто дополненных результатами тестирования. На основе диагностических критериев МКБ (ICD) или DSM устанавливается диагноз и соответственно ему формулируется план лечения. В связи с тем что врачу предоставляется широкий выбор лечебных мероприятий, возможно, что двум пациентам с идентичным диагнозом будет предложен различный план лечения, в зависимости от рамочных условий.

Если больные и их близкие желают получить помощь в связи с возникшими психическими проблемами, они всегда должны спросить врача, каков диагноз заболевания, какие альтернативные методы лечения возможны, какой риск и осложнения необходимо иметь в виду, какова прогнозируемая эффективность лечения и его стоимость, а также почему врач рекомендует определенный план лечения.

Факторы, влияющие на выбор плана лечения

Диагноз психического расстройства. Случай госпожи Л.

Г-жа Л. 54 лет в течение трех месяцев страдала упорной депрессией. Она утратила энергию и аппетит, плохо спала и временами думала о самоубийстве, особенно в утренние часы. Она чувствовала, что «всегда была плохой женой и матерью», и полагала, что даже если и будет продолжать жить, то лучшая часть ее жизни уже в прошлом. Под давлением мужа и по рекомендации своего терапевта, который тщательно обследовал ее соматическое состояние и не выявил органической причины депрессии, она обратилась к практикующему психиатру доктору А.

Доктор А. установил в первую очередь, что у г-жи Л. нет непосредственной угрозы самоубийства. Многие депрессивные больные соматически нездоровы, так как они обычно пренебрегают правильным питанием, но г-жа Л. благодаря помощи своей семьи была в состоянии следить за собой. В связи с тем что непосредственной угрозы суицида не возникало и пациентка могла самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности, доктор А. пришел к заключению, что оснований для ее госпитализации в клинику нет. Несмотря на наличие у пациентки суицидальных мыслей, он решил, что сможет проводить амбулаторное лечение: больная выказала готовность активно сотрудничать с врачом, ему удалось установить с ней хорошее взаимопонимание, а члены семьи активно поддерживали больную в ее усилиях восстановить свое здоровье.

Сначала доктор А. предположил, что г-жа Л. находится в депрессивной фазе «Большой депрессии». Он должен был обосновать свой диагноз и вынести решение в пользу определенного лечения. С этой целью он проанализировал ее жизненный анамнез, после чего увидел необходимость в беседе с мужем г-жи Л. для того, чтобы перепроверить и получить объективное подтверждение выявленным им признакам и симптомам болезни. Во время беседы с мужем г-жи Л. врач выявляет два или три сходных, но менее выраженных по тяжести эпизода. Доктор не обнаружил обстоятельств, которые могли бы осложнить лечение, например таких, как злоупотребление наркотиками.

В связи с тем что у г-жи Л. имелись такие выраженные и длительно не проходившие симптомы, как утрата энергии и аппетита, а также расстройства сна, т.е. симптомы, которые часто обозначаются как «нейровегетативные», первым лечебным назначением доктора А. были антидепрессанты.

Однако у врача была возможность выбора ряда других лечебных подходов, которые при подобных состояниях также зарекомендовали себя как эффективные. Сюда могут быть отнесены психотропные препараты и когнитивная психотерапия или сочетание когнитивной и других форм психотерапии. Если бы доктор А. остановил свой выбор на психотерапии, то ему пришлось бы в первую очередь попытаться получить ответ на вопрос: в состоянии ли пациентка глубже разобраться в своих чувствах и поведении, стала ли бы она выполнять те «домашние задания», которые необходимы для получения положительного результата от когнитивной терапии? Учитывая степень тяжести состояния пациентки в момент обследования, доктор А. принял решение отложить начало психотерапии и ограничиться на первом этапе назначением медикаментозного лечения, которое, вероятно, поможет ей быстрее выйти из болезненного состояния.

Как и в других случаях, когда доктор А. назначал медикаментозное лечение, он сопровождал его поддерживающими беседами, помогавшими г-же Л. понять психологические последствия ее заболевания, справляться с болезненными симптомами, пока не подействуют лекарства, следить за соблюдением прописанной схемы приема лекарств и их доз.

В течение первых четырех недель начало проявляться действие антидепрессантов. Г-жа Л. стала лучше есть и спать, ее настроение начало постепенно улучшаться. Несмотря на то что она должна будет принимать лекарства еще в течение нескольких месяцев после исчезновения симптомов, доктор А. решил, что интенсивная психотерапия сможет оказать ей существенную помощь. В течение этого периода внимание врача было сконцентрировано на решении вопроса, имеются ли г-жи Л. личностные расстройства или же депрессивный эпизод был обусловлен стечением тяжелых жизненных обстоятельств. Он также выяснил, что г-жа Л. до настоящего времени в большинстве решений опиралась на свою покойную мать, на мужа и старших детей, что может свидетельствовать о том, что она страдает так называемым «зависимым» личностным расстройством (т.е. выраженной зависимостью от других). Несмотря на то что муж и другие близкие поддерживали ее во время болезни, создавалось впечатление, что этот депрессивный эпизод внес заметные осложнения в отношения супругов. Г-жа Л. призналась врачу, что она уже давно опасается, что муж уйдет от нее.

Личностные расстройства, как правило, хорошо откликаются на психотерапию. Вопрос, на который теперь должен был ответить доктор А., состоял в выборе вида психотерапии. Как правило, в таких случаях показана индивидуальная психодинамическая или поведенческая психотерапевтическая методика, которая применяется в случае, если пациент осознает, что он находится под эмоциональным давлением болезни, и в состоянии признать, что переживаемые им трудности являются последствием собственных внутренних проблем. Групповую психотерапию чаще назначают тем пациентам, у которых центр тяжести составляют трудности при общении с другими людьми и которым особенно трудно понять, как их поведение отражается на других. Лица, чьи проблемы в основном находятся в пределах семьи, а также те молодые люди, которые считают, что не могут покинуть родительский дом, хотя время для этого шага, несомненно, настало, получают наибольшую пользу от семейной терапии.

Доктор А. пришел к выводу, что все эти подходы могут быть рекомендованы в лечении г-жи Л. Он обсудил свои выводы с пациенткой и добавил, что не является признанным психотерапевтом в области семейной терапии и поэтому может передать ее другому коллеге, если она и ее близкие согласны на это. Однако г-жа Л. к этому времени уже испытывала большое доверие к своему врачу и решила продолжать лечение у него. Поэтому доктор А. рекомендовал ей интенсивную индивидуальную психотерапию два раза в неделю. Кроме того, он предложил пациентке дополнительно посещать его совместно с ее мужем для парной психотерапии, но г-н Л. медлил с ответом. Поэтому доктор А. решил вернуться к этому вопросу позднее.