гороскоп

Лечение наркотической зависимости

Психическая терапия. Лечение наркотической зависимости.

Героин и другие опиаты

Опиаты, которые являются наркотическими анальгетиками, представляют собой класс лекарственных препаратов, которые вызывают эйфорию, хорошее самочувствие и действуют болеутоляюще. Опий, добываемый из опиумного мака, является действующим веществом, которое применяется в медицине в течение тысячелетий, особенно в культурах Ближнего и Дальнего Востока. С точки зрения физиологии эти препараты «осаждают» различные рецепторы клеток мозга и вызывают, таким образом, приятные ощущения и чувство удовольствия. К числу наиболее известных опиатов относятся героин и морфин, а также различные болеутоляющие, содержащие опиаты. Кодеин, который также относится к опиатам, часто применяется как болеутоляющее и средство от кашля.

Среди других опиатов чаще всего нелегально продают героин. Обычно его вводят через шприц внутривенно, хотя его можно вдыхать через нос. Героин «затуманивает» центральную нервную систему, регулирует ощущение боли и возбуждает центры мозга, поднимающие настроение, включая гипоталамус, что проявляется в форме эйфории. Героин оказывает действие, которое ни с чем нельзя перепутать. Его часто сравнивают с переживанием оргазма. За этим состоянием следует своего рода приятная сонливость. Однако конечным результатом становится тяжелый синдром абстиненции, который может быть настолько непереносимым, что лица, зависимые от героина, готовы на все, чтобы получить следующую дозу. Это комбинированное действие делает зависимость от героина одним из самых тяжелых видов наркомании.

Метадон – синтетический, т.е. искусственно созданный, опиат является препаратом, обладающим свойствами наркотика, и применяется для лечения героиновой зависимости. Подобно героину он поднимает настроение, обладает меньшими седативными свойствами, дает потребляющему его лицу возможность оставаться более функционально собранным, не вызывает тяжелых симптомов абстиненции. Метадон употребляется в форме таблеток и разрешен официально в качестве заменителя других опиатов, хотя кое-где он продается и с рук.

Морфин и родственные ему препараты применяются в медицине, в частности в хирургии, как мощные обезболивающие средства. Если эти вещества принимаются под наблюдением врача для борьбы с болями, то они безопасны и, как правило, не вызывают привыкания. Однако именно работники медицинских специальностей особенно подвержены риску злоупотребления этими наркотиками, так как имеют свободный доступ к ним.

Предрасполагающие факторы

Потребление героина в Германии в последние годы как будто стабилизировалось и составляет около 1% населения, как правило, в густонаселенных городских районах. Немедицинское употребление других опиатов (например, Кодеина), по-видимому, более распространенное явление.

Вряд ли существует генетическое или физиологическое предрасположение к зависимости от опиатов, но героинозависимые пациенты часто имеют неблагоприятные или тяжелонарушенные взаимоотношения в семье, особенно часто – отсутствие одного из родителей.

Риск выработки зависимости от опиатов, так же как от других наркотиков, повышается у лиц, относящихся к группе, члены которой достают и потребляют наркотики.

Абстиненция

У потребителей опиатов со временем развивается толерантность в отношении определенного вещества, т.е. они начинают «переносить» более высокие дозы. Интенсивность симптомов «ломки» и абстиненции колеблется в широком диапазоне в зависимости от характера опиата, длительности приема и употребляемых количеств, а также насколько быстро он разлагается в организме. Наиболее частые симптомы абстиненции имеют сходство с тяжелым гриппом и включают состояния страха, обильный пот, расстройства сна, приливы и озноб, тошноту, рвоту, понос, потерю веса, высокий подъем температуры. Наиболее тяжелыми эти симптомы бывают в первые 7 – 10 дней. Более легкие расстройства настроения и нарушения сна могут продолжаться месяцами. Несмотря на то что абстинентный синдром при злоупотреблении опиатами может быть крайне неприятным, он встречается относительно редко и не представляет опасности или угрозы для жизни. Но именно потому, что эти симптомы так мучительны, многие наркоманы, желающие бросить наркотики, вскоре возобновляют их прием, чтобы избежать абстиненции.

Последствия для здоровья

Передозировка опиатов может привести к смерти. Кроме того, большинство последствий потребления опиатов, осложняющих здоровье, связано с их внутривенным введением с помощью шприца. Неочищенные субстанции и повторное использование нестерильных шприцов, делают лиц, зависимых от опиатов, в высшей степени подверженными заражению различными инфекциями.

Вирус ВИЧ передается при прямом контакте через кровь, т.е. при совместном пользовании одной иглой и одним шприцом. Действительно, совместное пользование одним шприцом привело в последние годы к драматическому росту СПИДа среди наркоманов. В некоторых регионах почти две трети пациентов наркологических клиник инфицированы вирусом ВИЧ и передают инфекцию своим сексуальным партнерам, а во время беременности – будущим детям.

До 80% наркоманов с вирусом ВИЧ в первые два года употребления нестерильных шприцов заражаются также гепатитом. Это вирусное заболевание печени во многих случаях излечимо, но может закончиться смертью в случае развития печеночной недостаточности. При хроническом гепатите существует повышенный риск развития рака печени.

Грязные шприцы также могут привести к заболеванию эндокардитом или столбняком. Эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердца и сердечных клапанов вследствие бактериальной инфекции. Эндокардит может привести к сердечной недостаточности и смерти. Столбняк – инфекционное заболевание, которое обусловливает ригидность мышц и также может привести к смертельному исходу.

Потребители наркотиков из группы опиатов часто заболевают туберкулезом, воспалением легких и другими инфекционными болезнями дыхательных путей.

Действие на психическое здоровье

Наркоманы, так же как и алкоголики, в высшей степени подвержены риску суицида. Часто наблюдаются непреднамеренная передозировка и тяжелые отравления, которые могут вызвать остановку дыхания. Несмотря на то что опий менее токсичен, чем другие субстанции (алкоголь, кокаин), наркоман часто не может правильно оценить качество наркотика, приобретенного с рук.

Многие опиумные наркоманы страдают хронической депрессией. Она проходит в случае длительного воздержания, когда организм полностью освобожден от наркотика. Лица, у которых после курса дезинтоксикации депрессия не проходит, должны обратиться за помощью к врачу. Лечение наркотической зависимости может быть эффективным и при ряде других проблем, которые сопутствуют употреблению опия/героина. Например, многие зависимые от героина одновременно могут быть зависимыми и от алкоголя. Панические расстройства и расстройства, вызванные страхом, распространены так же, как и антисоциальные личностные расстройства.

Ниже описаны современные методы лечения, рекомендуемые при употреблении нелегальных наркотиков.

Прекращение потребления (дезинтоксикация) При соматической зависимости часто бывает необходимо лечение абстиненции. Оно проводится, как правило, в терапевтических отделениях многопрофильных больниц, в специализированных наркологических отделениях или в Земельных психиатрических больницах и продолжается от одной до трех недель. После прекращения потребления наркотиков, обычно через несколько часов, появляются симптомы абстиненции, которые наркоманы переживают по-разному. У одних появляются боли, общее тяжелое состояние; у других – слабость, а иногда и полное отсутствие симптомов. В течение 3 – 10 дней эти органические симптомы отвыкания проходят. С медицинской точки зрения отмена потребляемого препарата проходит почти без проблем, за исключением отмены барбитуратов, но требует тщательного наблюдения. У опиумных наркоманов возможно прекращение приема наркотика без медикаментозного лечения (так называемое «холодное прекращение»), но чаще необходимо медикаментозное лечение для того, чтобы успокоить, снять боли и восстановить сон. Следует предотвратить развитие зависимости от нового наркотика. Лечение абстиненции включает также диагностику и лечение сопутствующих соматических и психических заболеваний.

В течение многих лет лечение, направленное на достижение отвыкания без предварительной мотивации и согласия пациента, считалось ошибочным из-за высокого процента рецидивов. В последние годы благодаря постановке ясной и реальной цели удается привлечь к лечению значительно большее число наркоманов. Кроме того, лечение привлекает своей относительно невысокой стоимостью даже в том случае, если от потребления наркотиков избавляется незначительный процент больных.

Только в последнее время начали применять такие психотерапевтические методы, как тренинги по изменению негативных установок или форм потребления наркотика, а также мероприятия для предотвращения рецидивов, хотя сходные программы были испробованы еще в 80-е годы. Таким образом, знания, которые часто получает пациент в процессе лечения, должны быть использованы и психотерапевтами с целью выработки у наркоманов мотивации для продолжительного лечения.

Второе направление представляет собой дальнейшее развитие амбулаторного лечения, направленного на достижение отвыкания. Этот вид лечения уже в течение длительного времени применяется в разных странах, в Германии оно было впервые испробовано в 1980 г. в качестве эксперимента и только в последнее время стало применяться шире. Целью является выработка мотивации для лечения у тех наркоманов, которые не готовы к стационарному лечению.

Амбулаторное лечение наркотической зависимости, направленное на отвыкание, на отказ от употребления наркотика

После проведенного в период абстиненции лечения требуется многомесячный курс реабилитации, который в Германии называют «лечение, направленное на отвыкание». Его цель – прекращение психической зависимости в такой степени, чтобы рецидив стал невозможным. Эта форма лечения проводится с помощью препарата-заменителя опиатов, такого, как метадон. Этот препарат, правда, также относится к опиатам, но он изготавливается под медицинским надзором и выдается под контролем.

Несмотря на 20-летний опыт использования метадона, во многих странах не затихает дискуссия о правомерности такого метода. Один аспект связан непосредственно с проблемой замещения. Большое число больных, легально получая фармакологическую поддержку в течение длительного времени, а то и пожизненно, фактически остаются зависимыми, вследствие чего у них отпадает мотивация выздоровления, продолжения жизни без наркотика. Вторая тема – это вопросы оптимальных условий проведения лечения. Речь идет о том, должно ли проводиться лечение по типу «высокого порога», т.е. со строгим отбором пациентов, тщательным контролем за ними и исключением в случае нарушения правил. Такой метод часто приводит к тому, что число лиц, прервавших лечение, постоянно растет, что снижает эффективность лечения группы в целом. Другой метод исходит из постановки цели на уровне более низкого порога, который предполагает, что в случае экстренной необходимости в группу может быть принят любой, страдающий зависимостью, а употребление наркотика в период лечения не ведет к исключению из группы. Успехи при этом методе выше. Одновременно необходимо учитывать и существенно большее количество побочных явлений (большой нелегальный рынок метадона, большой риск несчастных случаев вследствие передозировки, продолжение жизни с усвоенными ранее привычками). По мнению экспертов ВОЗ, масштабные исследования американских ученых, проведенные в последние годы, могут быть резюмированы следующим образом:

• Замена героина метадоном уменьшает потребление наркотика, а также снижает уровень противоправного поведения по сравнению с контрольной группой и отдельными пациентами при традиционном дезинтоксикационном лечении.

• Применять метадон можно как амбулаторно, так и стационарно. Его применение равноценно по эффективности лечению без использования наркотических средств.

• Показатели прерывания лечения при замене метадоном значительно ниже, чем при лечении другими методами.

Сравнительно мало исследованы последствия длительного использования метадона. Вынужденное окончание лечения у психотерапевта приводит к рецидивам почти в 100% случаев. Поэтому в процессе длительного лечения необходимо подготавливать наркоманов к постепенному снижению дозы препарата, заменяющего наркотик. Такое снижение дозы возможно только при высоком уровне социальной адаптации и эмоционального и сознательного дистанцирования пациента от среды наркоманов, так как в противном случае уменьшающийся эффект от получаемого препарата может привести к возобновлению приема опиатов.

Стационарное лечение, направленное на отвыкание

Эта форма лечения почти всегда осуществляется по принципу договора с больным (обещание никогда больше не употреблять наркотики) и продолжается от 6 до 12 месяцев (в прошлом – до двух лет). Различают две разные формы (и множество переходных вариантов) стационаров:

1) терапевтическое сообщество как объединение бывших наркоманов, ориентированное на длительное, иногда пожизненное участие;

2) профессиональное стационарное лечебное учреждение с программой, ограниченной определенными сроками, использующее опыт психотерапевтических школ.

Существует известное смешение понятий, так как профессиональные учреждения нередко объявляют себя терапевтическими сообществами.

Терапевтическое сообщество создается по образцу, предложенному американскими методиками 60 – 70-х годов. Первое терапевтическое сообщество Synanon было основано в 1958 г. в Калифорнии Чарлзом Дидерихсом на принципах совместного проживания по аналогии с группами самопомощи «Анонимные алкоголики». В него вошли 50 бывших наркоманов. Другие известные методики, разработанные по этой модели, это «дом Феникс» и «дом Одиссея», работающие в основном в США и частично в странах Западной Европы. По сравнению с Соединенными Штатами организация самопомощи наркоманов в Германии находится еще в начальной стадии развития. Менее 5% специальных стационарных учреждений в Германии относятся к этому типу.

Общим для концепций самопомощи на начальном периоде было следующее:

• Высокие требования при приеме в группу с глубоким анализом мотивации и требованием абсолютного отказа от всех социальных контактов на несколько месяцев.

• «Холодное воздержание», т.е. без медикаментозной поддержки, но при усиленной эмоциональной помощи со стороны лиц, проживающих совместно с пациентом.

• Абсолютный запрет употребления любых психоактивных субстанций, включая табак.

• Руководство группой осуществляется бывшими наркоманами.

• Проживание в условиях жесткой авторитарной структуры со строго соблюдаемой иерархией, в которой, однако, существуют возможности расширения личных прав на свободы, материальные привилегии и улучшение статуса.

• Система строгих наказаний за нарушение правил (например, потеря привилегий, вплоть до обрывания волос на голове).

• Участие в работе для обеспечения жизненнонеобходимых средств и доходов для существования терапевтического сообщества.

• Ежедневные групповые встречи для урегулирования административных вопросов совместного проживания с острыми конфронтационными дискуссиями и выступлениями отдельных членов сообщества.

• Пожизненное участие (у Synanon).

Цель всей концепции состоит в том, чтобы полностью расстаться с прежним образом жизни и поведения, мыслей, установок и кругом лиц, связанных с употреблением наркотиков; осуществить полную переориентацию всей личности и представлений о жизненных перспективах, в частности на основе наглядных примеров. Для этого необходимо строго выполнять систему определенных правил при эмоциональной поддержке участников группы.

Аналогичные методы лечения в США и в странах Европы представляют собой модификации первоначальной программы Synanon. Например, они делают акцент на усилении мотивации покинуть терапевтическое сообщество по окончании лечения, некоторые привлекают к сотрудничеству профессиональных работников для обследований или особых определенных психотерапевтических и медицинских видов лечения. «Дома Одиссея» в значительной мере отвергают сотрудничество с учеными, «дома Феникс», напротив, в течение длительного времени поддерживали связь с независимыми исследователями, чьи работы в настоящее время относятся к выдающимся достижениям, сделанным в начальной стадии программ, ориентированных на воздержание.

Профессиональные стационарные учреждения для наркоманов развивались различными путями. В Германии такие стационары имеются в большом количестве. В них преимущественно комбинируются различные лечебные методы (прежде всего – гештальттерапия и гуманистическая психология). Часто применяется психотерапия в форме бесед (рациональная психотерапия), а глубиннопсихологические и прежде всего психоаналитические методики не играют почти никакой роли. Почти все программы применяют методы поведенческой терапии. Однако она не всегда проводится на должном уровне. Несмотря на широко распространенные исследования в области теории поведенческой терапии, редко можно найти хорошо разработанную программу.

Ниже сравниваются важнейшие мероприятия в рамках программы поведенческой терапии функциональных расстройств и расстройств развития при описанном синдроме зависимости. Обзор этих программ показывает, что в рамках поведенческой терапии необходима дифференцированная, разработанная с учетом индивидуальных особенностей, лечебная программа, которая по сравнению с распространенными ранее общими программами предъявляла бы более высокие требования к диагностике, плану лечения и его проведению.

Все профессиональные стационарные учреждения комбинируют различные программы с принципами деятельности терапевтических сообществ (концепция самопомощи). Сюда относятся и совместное проживание в условиях немедицинского лагеря, общее проведение некоторых работ (уборка, приготовление еды), определение распорядка дня, по возможности – работы, необходимые для обеспечения жизненных потребностей, участие в приеме новых пациентов в сообщество, повышение отдельных проживающих в иерархии сообщества. Все терапевтические программы включают такие социотерапевтические мероприятия, как, например, помощь в расплате с долгами, помощь в поиске нового жилья, обучения, переобучения или восстановление профессиональных знаний или поиски рабочего места.

Расстройства психических функций

Терапевтические меры

Расстройства восприятия

Сами по себе нейтральные внутренние мысли и внешние раздражители (посещение дискотеки, уличная оценка) играют роль чрезвычайных раздражителей (например, возникают симптомы абстиненции, желание получить наркотик)

Определение индивидуальных стимулов, вызывающих мысли о наркотике.

Десенсибилизация: тренинг на остановку мыслей, контроль желаний, отвлечение внимания

Расстройства памяти Выраженное расстройство внимания

Постепенное усложнение поставленных задач

Расстройства мышления

Нарушение возможности решения проблем, периоды мыслей о переживаниях во время наркотического опьянения, о возможных путях приобретения наркотика, одностороннее решение проблемы путем возобновления приема наркотика

Выработка альтернативного поведения, анализ проблем и тренировка принятия решений

Расстройства речи

Ограниченный лексикон для выражения эмоций, в речи преобладают понятия, связанные с потреблением наркотика (у молодых наркоманов – сленг)

Погашение понятий, связанных с наркоманией, выработка способов самоконтроля

Эмоциональные расстройства

Неуравновешенное, импульсивное поведение, не соответствующее ситуации, агрессивность, тенденция к уединению, депрессивное поведение, быстрая смена настроений

Самонаблюдение, упражнения для выработки навыков общения, ролевые игры

Нарушения мотивации

Ограниченная способность к компромиссам, преодолению трудных ситуаций и скучных заданий, нетерпение к медленному появлению положительных результатов лечения, неумение переносить неудачи

Построение моделей трудных ситуаций, ролевые игры, ступенчатое увеличение сложности заданий

Психосоматические расстройства

Резко замедленная или ажитированная психосоматика (в зависимости от фармакологических свойств потребляемого наркотика)

Симптоматика исчезает после длительного воздержания от наркотика

Расстройства образа жизни Не соответствующее возрасту «ребячливое» поведение, неумение взять на себя ответственность, неспособность к самостоятельному жизнеобеспечению, низкий уровень образования, неумение использовать свободное время, отсутствие друзей либо только партнерские отношения, связанные с употреблением наркотиков, частые нарушения сексуальных отношений

Формирование профессиональных интересов и хобби, ролевые игры, моделирующие переговоры при найме на работу, а также навыки общения и уверенность в себе, сексуальная терапия, ступенчатое повышение продолжительности ежедневной работы.

Эффективность лечения

Методические проблемы. Научное исследование результатов лечения зависимости от наркотиков представляет значительные трудности. Очень редко можно встретить данные, где есть возможность их контроля с классификацией вариантов. Если такие исследования и удается найти, то они, как правило, касаются какого-нибудь одного, изолированного метода в рамках поведенческой терапии (например, об исключении пусковых механизмов, способствующих привыканию) или замены наркотика метадоном (изменения дозы или частоты приема по данным анализов мочи). Все имеющиеся масштабные исследования, включающие несколько видов программ, являются катамнестическими исследованиями.

Кокаин и другие стимулирующие средства

Кокаин добывается из листьев растения кока, которое произрастает преимущественно в странах Южной Америки. Еще в течение столетий до открытия Нового Света европейцами индейцы жевали листья этого растения, чтобы быть в состоянии выполнять очень тяжелую работу. Этот обычай сохранился до настоящего времени. Действие разжеванных листьев значительно слабее, чем действие кокаина-наркотика.

Как показало исследование, проведенное в Национальном наркологическом институте в 1985 г., в США количество людей, употреблявших кокаин между 1982 и 1985 г., выросло с 4,2 до 5,8 млн человек. Правда, с 1985 г. это число несколько снизилось, но затем снова выросло к связи с распространением «крэка». В Германии только в последние годы наметился внушающий тревогу рост потребления кокаина.

Кокаин и субстанции из группы амфетаминов являются наркотическими веществами, которые действуют возбуждающе на центральную нервную систему. Они различными путями значительно повышают активность нейротрансмиттера катехоламина, дофамина и норэпинефрина, в результате чего достигается кратковременное состояние эйфории и чувство блаженства. Эти наркотики повышают энергию и умственную активность. Действие кокаина длится, однако, очень недолго, всего 15 – 30 минут, при приеме некоторых форм – до 20 часов.

Затем следует спад в форме усталости, раздражительности, нервозности, дурного настроения и подавленности (депрессии). Вслед возникает желание повторить прием кокаина или другого стимулятора, чтобы снова «выбраться на поверхность». Однако постепенно вырабатывается привыкание, так что принимаемые в течение нескольких часов повторные дозы дают все меньший эффект и не достигают первоначальной остроты, пока действие дозы не прекращается полностью. Кокаинист постепенно принимает всевозрастающее количество вещества, хотя каждый раз с меньшим результатом и только для того, чтобы предотвратить «спад».

Кокаин называют «шампанским» среди других одурманивающих ядов. Он в высшей степени активный стимулятор и анальгетик и так же, как героин, вызывает чувство одурманивания, после которого, в отличие от героина, наступает не сонливость, а общий подъем, собранность, возможность концентрировать внимание, чувство блаженства и неисчерпаемых возможностей.

Эйфория, вызываемая кокаином, часто описывается с использованием сексуальных определений, и многие кокаиноманы сознаются, что употребляют кокаин для обострения сексуальных переживаний. Однако хроническое употребление кокаина и других мощных стимуляторов угнетает сексуальную энергию, приводит к потере сексуального влечения и даже к импотенции.

Способы употребления

Кокаин обычно употребляют тремя способами: тонко измельченный порошок втягивается (вдыхается) носом, в жидком виде вводится внутривенно или приготовляется особым образом для курения (крэк). Крэк быстро адсорбируется легкими, поэтому уже через короткое время достигается высокий уровень его содержания в крови. Однако по этой же причине его действие быстро прекращается, и курильщику приходится все чаще курить для того, чтобы поддерживать состояние эйфории. Крэк очень быстро вызывает привыкание и в связи с этим очень опасен.

Амфетамины принимаются в форме таблеток или вводятся внутривенно, последний способ скорее вызывает привыкание и представляет большую опасность. Кроме того, потребители стимулирующих веществ часто занимаются самолечением некоторых побочных явлений, например бессонницы, успокаивающими средствами, алкоголем, опиатами и транквилизаторами, чем отягощают проблемы, связанные с употреблением наркотиков.

Симптомы и механизмы действия зависимости

Злоупотребление стимуляторами вызывает самые различные симптомы, но они все равно слабее, чем привыкание и влечение из-за эйфории, которую вызывает наркотик. Почитавшиеся ранее представления о ценностях, сознание долга и чувство ответственности теряют свое значение и исчезают под напором желания получить наркотик. Семья, профессия и личные планы и обязательства теряют смысл и забываются.

Все стимулирующие вещества вызывают по окончании своего действия неприятные, токсические проявления в центральной нервной системе. Их хроническое применение может привести к сонливости, депрессии, расстройству настроения, паранойе и параноидному психозу, который с трудом можно отличить от острого психоза или шизофрении.

К числу преобладающих последствий злоупотребления кокаином и другими стимуляторами относятся изменения поведения и личностные расстройства у наркоманов. Они часто теряют чувство ответственности, растрачивают деньги в большей степени, чем это позволяют их доходы, склонны к насильственным действиям и распущенности. Возможен также риск суицида.

Последствия для здоровья

Кокаин и другие стимуляторы, которые в высоких дозах приводят к смерти, могут вызывать тяжелые соматические осложнения. Эти наркотические вещества дают невероятную нагрузку на сердце и могут вызывать тяжелые нарушения сердечного ритма (аритмию), инфаркт миокарда и внезапную смерть. Они также могут способствовать развитию эпилептических припадков. К следующей группе осложнений относятся высокое кровяное давление, инсульт, прободение носовой перегородки (при вдыхании кокаина), потеря веса и упадок питания.

Внутривенное введение кокаина вызывает те же осложнения, что и внутривенное введение других наркотиков.

Употребление кокаина во время беременности может нанести тяжелые повреждения плоду.


РЕКОМЕНДУЕМ