solvena
гороскоп

Лечение больного шизофренией

Психические расстройства. Лечение больного шизофренией. Шизофрения – болезнь, которая у каждого индивидуума проявляется по-разному. У некоторых лиц имеет место лишь однократный эпизод шизофренного поведения, после чего он снова становится вполне здоровым, у других – длящаяся годами симптоматика, которая, за исключением болезненных проявлений, оставляет их вполне работоспособными. Значительное число лиц, страдающих шизофренией, могут продолжать жить в привычном для них окружении. У некоторых болезнь столь выражена, что они не могут вести нормальный образ жизни. Одни нуждаются в продолжительной госпитализации, тогда как другие при определенных условиях могут вести относительно самостоятельный образ жизни в интернатах или терапевтических жилищных сообществах.

Всего лишь пару десятилетий тому назад многие больные шизофренией, которые в настоящее время успешно интегрированы в общество, нуждались в длительном пребывании в психиатрической больнице. В то время было не так уж мало таких больниц, где лечение доводило больных до изнеможения. При плохом понимании симптоматики делалось все возможное, чтобы с помощью имевшихся средств контролировать поведение больных и защитить их от причинения вреда самим себе или окружающим. Некоторые врачи, для того чтобы помочь своим пациентам, были готовы применять практически любые лекарства или лечебные методы, действие которых было недостаточно понятным и изученным.

Ныне эта картина коренным образом изменилась. Компетентные специалисты и подходящие медикаменты существенно реформировали характер психиатрической госпитализации и психиатрического обслуживания. Удается существенно редуцировать остроту и продолжительность шизофренической симптоматики, что дает возможность избежать длительного пребывания в стационаре и проводить медицинское обслуживание в амбулаторных условиях.

Лечение больного шизофренией. Когда необходима госпитализация

Как правило, пациенты с шизофренией поступают в больницу для установления диагноза, при острых болезненных симптомах, а также при повторных обострениях (кризисных эпизодах с обострением симптоматики), когда они, например, склонны к насильственным действиям или вследствие нарастания бредовых идей становятся нетрудоспособными. Госпитализация обычно длится лишь до тех пор, пока не удается взять под контроль симптоматику.

Выбор больницы

В больницах, имеющих психиатрические отделения, лечение шизофрении, осуществляется примерно одинаково. Терапия, проводимая в психиатрических больницах, подобна той, которая проводится в частных психиатрических клиниках, университетских клиниках или в соответствующих учреждениях бундесвера (вооруженных сил ФРГ).

Важнее, чем выбор больницы, выбор лечащего врача. Психиатр должен иметь опыт лечения шизофрении и быть профессионалом, который пользуется большим доверием пациента и его семьи. При такой болезни, как шизофрения, лечение должно быть непрерывным, продолжительным, и взаимопонимание с лечащим врачом имеет важное значение. Следует, однако, остерегаться слишком большой зависимости пациента от врача. Психиатр, проводящий амбулаторное лечение пациента, должен поддерживать хороший контакт с той клиникой, куда был госпитализирован этот пациент в период кризисного обострения. Он должен быть готов продолжать в амбулаторных условиях лечение, начатое в стационаре. Лечение шизофрении проходит успешно, если оно осуществляется бригадой, в которой, например, социальный работник, выполняющий защитную функцию, обслуживая больного, получает информацию о больном от психиатра и психотерапевта.

Лечение больного шизофренией. Медикаменты

Большое значение в изменении лечения шизофрении имело открытие новых медикаментов, которые относятся к антипсихотическим или нейролептическим препаратам. Имеется большое число наименований этих психофармакологических средств, отличающихся химическим составом и действием.

Почти все специалисты единодушны в том, что антипсихотики – средство для лечения шизофрении. Во многих исследованиях доказано важное преимущество (по сравнению с контрольной группой) такого лечения в сочетании с психотерапией и другими медицинскими препаратами, назначение которых зависит от течения болезни. Кроме того, назначение антипсихотиков имеет важное значение не только при госпитальном лечении, но и для предупреждения обострений болезни у лиц, которые способны вести нормальный образ жизни при продолжении приема этих препаратов.

Клозапин (лепонекс) иногда может быть эффективен при лечении так называемых «негативных» симптомов шизофрении. Он вызывает меньше побочных явлений, чем другие антипсихотики. Существенный недостаток этого лекарственного препарата в том, что у небольшого процента принимающих его больных может опасно снижаться число лейкоцитов (белых кровяных телец, имеющих значение для борьбы с инфекциями). В связи с этим всем пациентам, принимающим этот препарат, нужно еженедельно проводить анализ крови. Другим недостатком этого лекарства является дороговизна его применения, связанная с потребностью еженедельного исследования картины крови. Другие новые лекарственные средства, подобные по эффективности клозапину, но более безопасные, в настоящее время проходят стадию испытания и в ближайшем будущем будут рекомендованы для практического применения.

Определенные психофармакологические средства применяются для лечения специфических симптомов шизофрении как, например, некоторые фенотиазины с сильным успокаивающим действием для лечения пациентов с состоянием возбуждения.

Каждое лекарство перерабатывается организмом по-своему. Поэтому лекарство, предпочтительное для одних пациентов, в других случаях должно применяться с известными ограничениями. Антипсихотические препараты могут представлять опасность в случаях с болезненными повреждениями печени, усугубить заболевания сердца или способствовать повышению и без того высокого кровяного давления. Эти медикаменты имеют еще один существенный недостаток: они обладают выраженным воздействием на химическую деятельность головного мозга и тем самым могут изменять сигналы, которые головной мозг посылает другим соматическим системам и органам. Это может привести к ряду побочных явлений. Некоторые из таких побочных явлений можно держать под контролем или устранять с помощью изменения дозировок применяемых лекарств или назначения других препаратов с иной химической структурой. В некоторых случаях для преодоления побочных явлений следует назначать другие дополнительные медикаменты.

К побочным явлениям могут быть отнесены такие относительно безобидные проблемы, как запоры и нарушения зрения. К серьезным побочным явлениям относятся длительные двигательные расстройства, аномалии сердечного ритма или выраженные изменения картины крови.

Одним из неприятных побочных действий антипсихотических средств, применяемых для лечения шизофрении является то, что около одной трети применяемых препаратов могут вызвать двигательные расстройства, называемые поздней дискинезией, которая часто носит упорный характер и плохо поддается лечению. Будучи тяжелым осложнением психофармакологической терапии, поздняя дискинезия проявляется в непроизвольных повторяющихся движениях рта, языка, всего тела или отдельных конечностей. Эти проявления могут оставаться и после отмены лечения. В редких случаях антипсихотические средства могут представлять серьезную опасность, вызывая при некоторых обстоятельствах так называемый смертельный «злокачественный нейролептический синдром» (MNS). MNS вызывает мышечное оцепенение и дестабилизацию автономной нервной системы. Другие серьезные побочные действия могут проявляться в непроизвольных мышечных подергиваниях, необычной осанке или нарушении последовательности и взаимосвязи обычных движений, особенно в мышцах лица, что может привести к застывшей, невыразительной мимике. За исключением поздней дискинезии многие побочные действия лекарств ограничиваются или устраняются с помощью медикаментов.

Несмотря на все преимущества нейролептиков, их эффективность в общем далеко не идеальна. Если состояние некоторых пациентов под воздействием медикаментов заметно улучшается, для других эти средства малоэффективны или вовсе не вызывают улучшения. Один и тот же антипсихотический препарат может быть показан одному больному и наносить вред другому. Продолжается поиск новых лекарственных средств, не имеющих побочного эффекта. Будем надеяться, что в ближайшем будущем развитие психофармакологии приведет к расширению спектра симптомов шизофрении, успешно поддающихся лечению.

Случай с Иоганном П.

Иоганну П. был 21 год, когда родители привели его в кабинет психиатра из-за того, что их сын «ленив». Они беспокоились о том, что он со своим упрямством и недостаточной мотивацией погубит шансы на обучение юриспруденции. Они рассказали врачу о том, что Иоганн часто запирается в своей комнате и проявляет интерес исключительно к идеологии «хиппи».

Во время основательного изучения анамнестических данных психиатр вскоре установила, что Иоганн в школьные годы был на короткое время госпитализирован из-за того, что «слышал шумы». Он был оставлен в больнице по его собственному желанию, так как боялся дома принимать лекарства. С тех пор Иоганн изолировался от друзей и почти все время проводил один в своей комнате за чтением книг по мистике и реинкарнации. Он часто беспричинно смеялся и говорил сам с собой. Его успеваемость в школе постоянно снижалась по сравнению с прежним, весьма хорошим уровнем. В конце концов, он совсем бросил учебу в гимназии.

После лечения в больнице, которое продолжалось более месяца, психиатр рекомендовал антипсихотические медикаменты, которые, однако, Иоганн принимал нерегулярно. Психиатр, с которым установила контакт мать Иоганна, пытался объяснить ей, что она препятствует проведению необходимого Иоганну систематического лечения. Когда Иоганн бросил учебу в гимназии, его отец прекратил оплачивать лечение, так как у него создалось впечатление, что поведение Иоганна – это «баловство». В конце концов, отец и мать Иоганна отказались от продолжения его лечения.

Новый психиатр-женщина, к которой обратилась мать Иоганна, решила, что семья должна активно включиться в лечебный процесс. Как Иоганн, так и его родители были проинформированы о том, что он страдает шизофренией. Врач подробно объяснила им, какие основания есть для такой диагностики. Она рекомендовала отцу Иоганна прочесть специальную литературу, объяснила, какие лекарства могут быть полезны для устранения или смягчения симптомов болезни и их возможные побочные действия.

До сих пор отказ от приема медикаментов был связан с ложными представлениями Иоганна и его родителей о том, что особенности его поведения связаны с личностными недостатками. Следствием бесед с психиатром стало то, что Иоганн начал регулярно принимать лекарства, его слуховые галлюцинации значительно снизились.

Иоганн потом стал стыдиться того, что не закончил гимназию и не оправдал надежд своих родителей. Он высказал намерение работать в одном из садовых хозяйств. Его родители отсоветовали ему это делать и попытались убедить Иоганна в том, что он сможет стать адвокатом, если «отдаст этому все свои силы». Отец Иоганна был адвокатом и всегда мечтал о том, что его сын сможет работать в адвокатской конторе. После споров с родителями у Иоганна всегда наступало обострение симптоматики.

Во время совместных психотерапевтических сеансов психиатр помог родителям выработать реалистические установки в отношении Иоганна и убедить их в том, что трудности в его обучении не связаны ни с упрямством, ни с ленью. Со временем они стали принимать во внимание ограниченные возможности Иоганна и прислушались к рекомендациям врача, касающимся его обучения юриспруденции. Иоганн снова меньше времени проводил в своей комнате, и его слуховые галлюцинации вновь уменьшились.

При поддержке своих родителей Иоганн получил временную работу в маленьком садовом хозяйстве. Работа на открытом воздухе нравилась ему. Он гордился своим умением рассаживать деревья и цветы и ухаживать за ними.

Затем психиатр рекомендовала господину и госпоже П. проводить выходные вне дома и оставлять сына одного, от чего мать раньше отказывалась, опасаясь внезапных рецидивов.

По мере того как психиатр убеждала супругов в том, что они оба не виновны в болезни Иоганна, ссоры между супругами стали возникать все реже. Раньше они были склонны предъявлять друг другу претензии по этому поводу.

Через несколько месяцев после того, как Иоганн стал работать, психиатр предложила его родителям посетить парк, в оформлении которого он принимал участие. Сын сопровождал их и комментировал особенности планировки садового хозяйства. Позже Иоганн рассказывал своему психиатру, что признание родителями его деятельности был счастливейшим моментом его жизни.

Родители Иоганна говорили об улучшении взаимоотношений между ними. Его мать присоединилась к местной группе родственников психически больных, в работе которой позже принял участие и его отец. Их сын чувствовал теперь себя вполне удовлетворительно. Его состояние оставалось стабильным. Антипсихотическая медикаментозная терапия, назначенная ему врачом, на протяжении нескольких лет была одной и той же. Ее изменили лишь один раз в связи с обострением слуховых галлюцинаций после смерти дяди. Иоганн до сих пор продолжает работать и не нуждается в госпитализации.

Психосоциальные предложения и поведенческая терапия

Мы располагаем новыми знаниями о немедикоментозных возможностях лечения шизофрении. Имеются указания на то, что состояние пациента улучшается быстрее, если психосоциальные нагрузки сведены к минимуму. Это может произойти, в частности, при приобщении родственников больного шизофренией к лечебному плану и более широком консультировании их с объяснением характера болезни. Это дает более широкие возможности для терапии и для устранения повседневного стресса, сопровождающего болезнь.

Наиболее частой причиной обострений шизофрении является отказ пациента от приема медикаментов. Решение этой проблемы требует от родственников терпеливости и твердости. Чем больше пациент и его семья вовлечены в совместные психотерапевтические тренировки, тем выше вероятность предотвращения обострений болезни. Регулярные встречи с лечащим психотерапевтом приближают к пониманию болезни и тех особенностей семейных взаимоотношений, которые вызывают обострение болезни, а также дают необходимые сведения о необходимости систематического приема лекарств способах избежать их побочного действия. Это минимизирует риск обострений.

Есть целый ряд особенно хорошо зарекомендовавших себя поведенческих терапевтических программ, предназначенных для уменьшения риска обострений. Программы по исправлению и уменьшению нейропсихологической дефицитарности реализуются во все большем числе психиатрических клиник.

Дальнейшая жизнь

По мере ослабления выраженных симптомов многие больные в состоянии возвратиться к себе домой и вести продуктивную жизнь. Некоторые вынуждены оставаться в специальных государственных или частных учреждениях. Большинство больных шизофренией могут жить дома, и им достаточно ухода родных. Для тех, кто не может жить дома по их собственному решению или в связи с тем, что их болезнь представляет слишком большую нагрузку для домашнего окружения, есть специальные учреждения. К сожалению, почти все из них имеют ограниченную вместимость.

К позитивным изменениям в обслуживании больных шизофренией относится создание переходных медицинских учреждений, в которых больные получают квалифицированную помощь вне стационара или при условии временного пребывания в нем. При легких формах заболевания пребывание в таком интернате может быть лучшим вариантом разрешения проблем. В этих общежитиях под квалифицированным наблюдением медиков гарантируется ежедневный прием медикаментов. Целью лечения является уменьшение психосоциальных нагрузок, которым подвергаются больные шизофренией, и минимизация возникновений острых, серьезных психотических эпизодов. В программу их деятельности заложена постепенная реинтеграция больных в общество.

Типичной переходной формой проживания является стационарная база, в которой находится от 10 до 30 больных. Персонал состоит из кураторов, имеющих медицинское и психологическое образование. Контроль, как правило, осуществляет психиатр или другой квалифицированный специалист. Часто такая база расположена в небольшом доме на спокойной окраине города. Лучшие интернаты выполняют, как правило, три основные важные задачи:

• Они создают специальную обстановку для дневного пребывания пациента, которая способствует его лечению.

• Они предлагают разнообразные формы реабилитации пациентов от возможностей обучения до содействия в трудоустройстве.

• Они осуществляют связь с родственниками как по вопросам лечения, так даже в проведении семейной психотерапии. Работающие в таком реабилитационном центре специалисты помогают родственникам пациентов понять, в чем состоит болезнь, и разъясняют ее особенности у данного больного. Они могут помочь им в разрешении таких проблем, как финансирование лечения.

Другие виды помощи представлены в форме защищенных рабочих мест и реабилитационных учреждений, в которых оказывается помощь в преодолении профессиональной недостаточности и подготовке к постоянной трудовой деятельности. Помощь больным в повседневной жизни предлагают имеющаяся во многих местах социально-психологическая служба.

Длительная госпитализация Для некоторых пациентов вопрос о жизни в семье или в общежитии вообще не ставится. Бывают случаи, когда медикаментозное лечение не дает достаточного эффекта для выполнения реабилитационной программы или симптомы болезни столь выражены, что мешают жизни окружающих. Во имя собственных интересов таких пациентов лучше, чтобы их обслуживание осуществлялось в специальной обстановке в приспособленном для регулярного ухода учреждении.

Что должны знать родственники и друзья больных шизофренией

• Нет убедительных доказательств тому, что недостатки родительского ухода и воспитания могут быть причиной шизофрении. Родители не должны упрекать себя в возникновении болезни, над которой они не могут установить контроль. Данные исследований в качестве основных факторов шизофрении выявили аномалии мозговых структур или обмена веществ (которые частично могут быть обусловлены генетическими причинами), что свойственно многим другим соматическим заболеваниям. Чувство вины или чувство стыда столь же неуместны при заболевании шизофренией, как и при заболевании диабетом и другими болезнями.

• Имейте в виду, что пребывание и лечение в психиатрической больнице, если в этом есть необходимость, отличается от того, как это происходило в прошлом. Постоянно используются диагностические тесты и применяется необходимое лечение. Большинство из числа госпитализированных пациентов могут вернуться домой и, при устранении тяжелых симптомов заболевания, снова приступить к прежней работе.

• Хотя больные шизофренией в юности часто имеют проблемы в межличностных отношениях и обучении, преобладающее число детей с такими проблемами вовсе не страдают этим расстройством. Тем не менее родители должны быть внимательны к изменению поведения своих детей и советоваться по этому поводу с психотерапевтами, если такого рода изменения ими установлены.

• Стресс и избыток раздражителей могут способствовать внезапному усилению шизофренической симптоматики. В домашнем и профессиональном окружении больного должны быть по возможности устранены лишние нагрузки.

• Хотя болезнь и не излечивается полностью, больным шизофренией во многих случаях можно помочь. С помощью широкого спектра медикаментов можно устранить или редуцировать многие симптомы. В ваше распоряжение могут быть предоставлены и другие виды помощи, включая семейное консультирование и возможность переквалификации больного. При настойчивом лечении и реалистических установках многие пациенты могут вести нормальную жизнь.

• Современные научные исследования дают основания надеяться на прогресс в поисках эффективных методов лечения болезни и понимании ее причин.