solvena
гороскоп
Психология - статьи, советы » Психические растройства » Лечение дистимического расстройства

Лечение дистимического расстройства

Рассмотрим, как проводится лечение дистимического расстройства.

Дистимическое расстройство может появиться в любом возрасте, но, как правило, оно начинается раньше, чем «большая депрессия», т.е. в детстве, юности или в молодом возрасте. В связи с ранним началом и хроническим течением дистимическое расстройство становится составной частью личности пациента и воспринимается как черта характера. В таких случаях пациента оценивают как «депрессивную личность» или ставят диагноз «депрессивного невроза». Низкая самооценка, связанная с зависимостью от других лиц как источник чувства собственной несостоятельности, выраженные реакции разочарованности, чувство беспомощности, тенденция обвинять других и постоянное «агрессивно-недовольное» поведение выделяют людей с этим расстройством. Однако остается неясным, предрасполагают ли личностные факторы пациента к дистимическому расстройству или являются его следствием. Тем не менее диагноз дистимии устанавливается на основании описанных выше психических и соматических симптомов.

Лечение дистимического расстройства

В прошлом дистимическое расстройство лечили в основном психотерапевтическими методами. В настоящее время к этому лечению добавились психофармакологические препараты.

Лечение депрессии

Депрессии относятся к числу тех психических расстройств, которые хорошо поддаются лечению. В некоторых случаях они могут быть излечены полностью и приступы повторно не появляются. В других случаях депрессивные эпизоды начинают лечить как только появились первые симптомы. Таким образом, продолжительность повторных эпизодов может быть существенно сокращена. Как только диагноз депрессивного расстройства четко и бесспорно установлен, может быть начато лечение различными эффективными методами – раздельно каждым или комбинированно.

Если речь идет о тяжелой депрессии, которая представляет потенциальную опасность для жизни, лечение, как правило, начинают в условиях стационара, где достигается стабилизация состояния больного и где его защищают и за ним ухаживают.

В нашем распоряжении имеются три основные формы лечения депрессивных расстройств: психофармакотерапия, различные поведенческие и другие психотерапевтические методы. По данным современных психиатрических исследований, при отдельных эпизодах тяжелой депрессии рекомендуется соматическое, т.е. медикаментозное лечение, а в особо тяжелых случаях – электросудорожная терапия в комбинации с психотерапией. При более легких эпизодах следует подумать о применении когнитивно-поведенческих методов лечения. Одновременно необходимо указать на то, что на основании выводов исследований пока не удается доказать различия между эффективностью медикаментозного и когнитивно-поведенческого методов лечения. При рецидивирующей или хронической «большой депрессии» и дистимии может быть успешной многолетня психофармакотерапия и/или психотерапия.

Лечение дистимического расстройства. Медикаменты

Разработаны многочисленные антидепрессивные препараты, которые могут в течение нескольких недель смягчить депрессивный эпизод. Как уже было упомянуто, эти медикаменты принадлежат к трем разным категориям: трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО и «антидепрессанты второго поколения», действие которых основано на обратном захвате серотонина. Все эти средства, по-видимому, корригируют нарушенное равновесие или дефицит определенных нейротрансмиттеров и таким образом нормализуют настроение. Как правило, должно пройти несколько недель до того момента, когда лекарство начнет действовать. Некоторые симптомы, например бессонница, могут исчезнуть почти сразу после начала лечения. Действие лекарств проявляется скорее одномоментно, чем постепенно. В течение первых трех-шести недель пациент продолжает оставаться депрессивным, а затем его состояние день за днем начинает улучшаться.

Большинство антидепрессантов назначают в постепенно увеличивающихся дозах, пока не будет достигнут определенный уровень его содержания в крови (индивидуальный для каждого пациента) и пока побочные действия препарата хорошо переносятся. Не каждое лекарство действует на всех пациентов одинаково. Побочные действия также различны. Важно, чтобы лечение проводил врач, который хорошо информирован обо всех лекарственных препаратах и обладает опытом их применения. Несмотря на то что эти препараты может прописать врач любой специальности, лучше всех с механизмом их действия знакомы психиатры.

Действие препарата должно наступить в течение шести недель приема полной лечебной дозы. Если это не происходит или пациент с трудом переносит побочные явления, врач должен заменить препарат или добавить второй  Наиболее частая ошибка в лечении депрессий – необдуманный переход от одного антидепрессанта к другому, когда не прошло еще достаточно времени для того, чтобы убедиться в необходимости такого перехода.

Литий, который обычно применяется для смягчения мании, для стабилизации биполярного расстройства, а также для профилактики повторных депрессивных эпизодов, может иногда усиливать действие антидепрессантов.

Лечащий врач может решиться на назначение дополнительных медикаментов для борьбы с неприятными побочными действиями или определенными симптомами. Лечение можно дополнить антипсихотическими препаратами  если депрессия осложнена психотическими симптомами.

Дополнительная информация

Сроки лечения

Лечение единичного депрессивного эпизода должно продолжаться не менее 6 месяцев, так как преждевременная отмена препаратов может привести к рецидиву. При хронической депрессии лечение медикаментами в обычной или пониженной дозировке может продолжаться неограниченное время. У лиц, у которых в анамнезе имеются частые повторные депрессии, медикаментозное лечение, сопровождаемое психотерапией или без нее, может продолжаться годами. Многие специалисты лечат повторные депрессии длительными курсами лития.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) Современная ЭСТ представляет собой безопасную, быструю, гуманную и действенную возможность лечения. Электросудорожная терапия может оказаться эффективным методом лечения для возбужденных, психотических, суицидальных больных, для больных с резкой потерей веса, а также для лечения больных, резистентных к антидепрессантам или не переносящих их. Современная ЭСТ не имеет ничего общего с «электрошоковым» лечением, которое применялось в прошлом. Светотерапия (фототерапия) Наряду с его применением при сезонно-зависимых формах течения аффективных расстройств, в настоящее время изучается эффективность этого метода при других формах депрессии, включая предменструальный синдром.

Психотерапия

Многие формы психотерапии принципиально пригодны для лечения депрессии. При тяжелых острых эпизодах «большой депрессии» наиболее подходящи методы поведенческой терапии, когда психотерапевт работает вместе с пациентами и проявляет большую активность. Результаты здесь более эффективные, чем при менее директивных психоаналитических формах терапии, которые для больных, находящихся в депрессивном состоянии, часто слишком обременительны. При первичном медикаментозном лечении большинство пациентов обычно получают также поддерживающую психотерапию, которая должна помочь больным понять влияние болезни на их повседневную жизнь и научиться лучше справляться с ней. При этом главная цель терапии заключается в том, чтобы справиться с отягчающими депрессию факторами и оказать поддержку в вопросах фармакологического лечения.

Наряду с поведенческой терапией, в задачу которой в первую очередь входит формирование распорядка дня и занятий в течение дня, были разработаны две специальные формы краткосрочной психотерапии для лечения депрессий – когнитивная и интерперсональная. Многочисленные исследования показали их высокую эффективность. Психодинамические виды терапии значительно труднее исследовать. Поэтому их эффективность, в частности при депрессиях, недостаточно изучена. Многие практики считают психодинамические методы очень полезными, особенно после того, как ушли наиболее тяжелые симптомы болезни. Эти формы лечения могут оказать помощь в определении и решении других проблем.

Когнитивная терапия Когнитивная терапия была разработана как метод относительно краткосрочной интенсивной терапии специально для лечения депрессий. Она основывается на предположении, что чувства и модели поведения человека обусловлены его отношением к окружающему миру. Депрессивные больные – это общеизвестные пессимисты, которые в любом событии видят его отрицательную или наводящую уныние сторону («все серо», «стакан наполовину пуст» вместо «стакан еще наполовину полон»). Когнитивная терапия, продолжающаяся от трех до шести месяцев, помогает депрессивному больному разрушить негативные представления о себе самом, о других людях, о мире и о будущем. Как только осознаются и корректируются ошибочные суждения, многие больные начинают испытывать чувства надежды и удовлетворения и меняют модель поведения.

Межличностная терапия депрессии Межличностная терапия депрессий – это новая форма краткосрочной психотерапии, которую применяют исключительно при депрессивных расстройствах. В ее основу положена концепция, согласно которой депрессия возникает из-за нарушенных отношений с окружающими. Еженедельные занятия, во время которых пациент и психотерапевт работают совместно, продолжаются три-четыре месяца. Они посвящены решению тех проблем во взаимоотношениях, которые имеют особое значение для данного эпизода депрессии: скорбь по погибшему любимому человеку, споры и ролевые конфликты (выход на пенсию, уход из родительского дома повзрослевших детей), одиночество, изоляция и т.д. В Германии этот метод еще недостаточно разработан.

Поведенческая терапия

Хорошо разработанная и, как правило, комбинируемая с когнитивной форма терапии представляет собой многообразные методики и виды помощи, которые помогают пациентам справляться с депрессией. Психотерапевт ставит задачу на повышение активности, тренировку самообладания и приобретение социальной компетенции пациентом. Ему оказывают помощь в преодолении повседневных задач и разрушении тех моделей поведения, которые поддерживают депрессию.

Семейная терапия

Семейная терапия исходит из предпосылки, что депрессия развивается вследствие нарушения системы взаимоотношений в семье. Очевидно, что в семьях часто имеется не один человек, страдающий депрессией. Так, например, депрессивное заболевание одного их родителей может иметь для всей семьи опустошающие последствия.

Что полезно знать о механизме действия психологических методов лечения депрессий

В соответствии с современным состоянием исследований мы знаем, что когнитивная поведенческая терапия и все еще недостаточно разработанная межличностная психотерапия весьма эффективны при лечении депрессий и профилактике ее рецидивов. Кроме того, необходимо помнить и о поддерживающей психотерапии, которая часто применяется в дополнение к медикаментозному лечению. Речь идет о следующих вопросах:

• Что происходит при психотерапии?

• Как действуют отдельные виды лечения?

25 задач психотерапевтической помощи при депрессиях

1. Преодоление кризисных состояний, поддержка пациента.

2. Обоснованная диагностика и изучение жизненного анамнеза.

3. Тщательный анализ конкретных жизненных ситуаций.

4. Обучение самонаблюдению, ведению дневников.

5. Выработка объяснения причин депрессии и обоснование его.

6. Выявление и обозначение границ данной проблемы.

7. Обсуждение и установление цели психотерапии.

8. Объяснение в доступной форме пути достижения цели на примере модели, избранной для разъяснения.

9. Выявление связи между поступками и чувствами.

10. Накопление примеров приятных, вызывающих позитивные воспоминания видов деятельности.

11. Планирование и осуществление мероприятий для повышения активности и построения распорядка дня.

12. Ведение дневника, подбор приятных видов занятий.

13. Разрушение отношения к неприятным, обременительным видам деятельности.

14. Мероприятия, направленные на усиление способности к преодолению трудностей.

15. Проверка на практике этих новых стратегий.

16. Анализ тормозящих факторов и упущений в поведении при социальных контактах.

17. Упражнения и ролевые игры на мобилизацию сил.

18. Создание связей между мыслями и чувствами.

19. Распознавание отрицательно-искаженных моделей мышления.

20. Выработка альтернативных моделей мышления и поступков.

21. Упражнения для усвоения этих новых моделей мышления и готовности к их применению в повседневной жизни.

22. Выявление социальных конфликтов, заблуждений, потерь.

23. Переработка этого круга социальных проблем, выработка решений.

24. Включение в процесс лечения супруга, членов семьи.

25. Создание ориентиров для преодоления возможных кризисных ситуаций в будущем.

Все 25 элементов используются не всегда. Лечение должно быть подобрано индивидуально с учетом конкретной ситуации и анамнеза пациента. Однако первые 10 пунктов и последний пункт должны быть использованы во всех случаях профессиональной и психотерапии депрессий.

Психологическое лечение действует прежде всего благодаря тому, что доброжелательный, сочувствующий психотерапевт (будь то мужчина или женщина) воспринимает больного без предубеждения и предварительных условий. Слишком быстрое предложение решений или попыток убедить в положительном результате лечения – неправильно и не помогает в преодолении депрессивного отчаяния, пессимизма и подавленности. Психотерапевт, не проявляя усталости или нетерпения, не позволяя себе заразиться от больного его сомнениями, убеждает пациента в том, что существуют пути выхода из депрессии, что могут быть найдены решения его проблем, что многие пациенты кроме него также страдают депрессией и что болезнь излечима.

Задавая интересующие его систематизированные вопросы, психотерапевт постепенно выявляет структуру тяжелого, часто непонятного и запутанного положения больного. Таким образом постепенно выясняются все ключевые проблемы, занимающие больного. Становятся ясными связи с типичными пусковыми механизмами, неблагоприятными поступками и мыслями, замедленным освоением и недостаточным количеством помогающих привычек, то есть рассматриваются все условия возникновения у него депрессии – в окружающем мире, в быту, в самом пациенте, в его восприятии вещей и событий.

Затем совместно вырабатывается модель объяснения причины болезни. Цели лечения становятся понятнее, для пациента проясняются необходимые перемены и пути решения. Для этого очень важно сотрудничество больного с врачом, конечно, необходимо учитывать его возможности, не предъявлять ему непосильных требований. Очень полезно во время занятий и особенно между занятиями выполнять упражнения. Таким образом пациенты знакомятся с тем, какими могут быть перемены, как они сами могут добиться нужных им перемен.

Действенные факторы психологического лечения

1. Усердный, активный, терпеливый, уверенный и успокаивающий психотерапевт.

2. Доверительные и хорошие отношения между пациентом и психотерапевтом.

3. Систематический анализ, последовательная проработка главных проблем.

4. Ясные цели, понятные объяснения и пути решения проблем.

5. Конкретные упражнения и задачи.

6. Всесторонний анализ причин и хода рецидивов.

Различные психотерапевтические подходы определяют, какой характер сведений психотерапевт ожидает получить от пациента и каким образом он будет оказывать воздействие на больного. При поддерживающей терапии психотерапевт заинтересован в том, чтобы дать больному возможность выговориться и «открыто выразить» свои чувства. Он сосредоточивает свое внимание преимущественно на актуальных жизненных проблемах и их преодолении.

При поведенческой терапии психотерапевт уделяет особое внимание определенным упражнениям и заданиям, а также опросам, чтобы суметь объяснить пациенту каким образом нежелательные особенности его поведения, привычки, ход мыслей и события влияют на поведение, мысли, чувства и на весь организм в целом и, возможно, обусловливают депрессию. Врач будет, как правило, совместно с пациентом вырабатывать соответствующие познавательные (когнитивные), а также практические поведенческие упражнения, чтобы добиться перемен.

При глубинно-психологических подходах, напротив, он будет стараться вскрыть подсознательные, более глубокие причины эмоциональных проблем, которые, как правило, с самого детства «упрятаны в подсознании». При этом он будет объяснять пациенту, какое влияние на его жизненный опыт могли оказать эмоции и отношения в период детства. Цель психотерапевта: конструировать новые формы отношений пациента к сегодняшнему дню и в будущем.

В идеальном варианте психотерапевт после основательной оценки трудностей больного и обстоятельств его жизни в настоящее время находит наиболее подходящую форму поведения. Однако нередко рекомендуемый метод лечения зависит от квалификации консультирующего психотерапевта или от возможностей его социальной среды. Несмотря на то что некоторые психотерапевты ограничиваются исключительно методами одного из видов терапии, большинство специалистов имеют квалификацию, позволяющую им использовать различные методы, и применяют их в своей практике.

Дневник депрессии: как мне определить, что для меня хорошо, а что усугубляет мою депрессию?

В течение недели ведите краткие записи всего, что происходит с вами. Попытайтесь делать заметки каждые 3 – 4 часа.

В строке оценки дайте определение настроению по часам:

очень плохое ( – – )

плохое ( – )

среднее (+/ – )

хорошее (+)

очень хорошее (++)

Пример Дневника депрессии

Время

Понедельник

Вторник

До 9.00

 – –

проснулся в 5

9.00-10.00

 – –

еще в постели

 –

проснулся, встал

10.00-11.00

 – –

наконец встал, принял душ

 –

принял душ, кофе

11.00-12.00

 –

на диване, газета

+/-

пришел племянник, помогает в саду

12.00-13.00

 –

на диване, кофе, ТВ, фильм

+/-

собирал листву в мешки, убирал в доме

13.00-14.00

+/-

на диване, ТВ, фильм

+/-

поел (пицца)

14.00-15.00

+/-

пришла соседка, кофе

+/-

на диване, газета, кофе

15.00-16.00

 –

один, у письменного стола

 –

один, на диване, у письменного стола

16.00-17.00

 –

один, на диване

+/-

соседка, заставила гулять

17.00-18.00

 – –

один, на диване, позвонила дочь

 –

кофе у соседки

18.00-19.00

 – –

на диване, ТВ

+/-

дома, на диване, ТВ

19.00-20.00

 – –

съел яйцо, хлеб, смотрю ТВ

+/-

ТВ, на диване, поел

20.00-21.00

 –

на диване, ТВ

 –

один, ТВ, на диване, сон

21.00 – до

 –

на диване, ТВ,

около 1 часа ночи – в постель

ночи

около 1 часа ночи – в постель

Как проводится поведенческая терапия?

Все поведенческие терапевтические методы лечения депрессий основаны на очень обстоятельных беседах с психотерапевтом, во время которых пациенту объясняют, из-за чего возникла его болезнь и на основании чего она сохраняется.

Серьезную помощь больному могут оказать так называемые методы самонаблюдения, как, например, дневник депрессии. Такой дневник служит для записи всех событий и действий в течение дня с одновременной оценкой настроения. Таким образом, в период проведения терапии удается довольно быстро выявить, какие обстоятельства и ситуации смягчают депрессию, а какие ведут, скорее, к ее утяжелению.

В соответствии с характером проблем и рамочными условиями, например с количеством времени, предназначенным для лечения, есть множество способов, которые могут быть использованы для лечения депрессий. Они затрагивают весь организм пациента, его мысли, чувства и поведение. Важнейшие поведенческие терапевтические методы – это составление и применение планов повседневного поведения, а также когнитивные методы, которые сосредотачивают усилия на изменении моделей мышления.

Все эти методы имеют следующие сходные черты:

• они нацелены на разрыв «заколдованного круга» депрессии и исправление поведения пациента, чтобы сделать возможными его контакты с другими людьми;

• они включают практические упражнения для активного преодоления депрессии шаг за шагом;

• они обучают стратегии преодоления депрессии собственными силами.

Это означает, что психотерапевт передает пациенту стратегические приемы поведения и прочих проявлений активности, которые основываются на реалистическом отношении к действительности. Кроме того, эта стратегия призвана убедить пациента в том, что со временем он сможет самостоятельно строить свою жизнь и влиять на ее течение, вместо того чтобы чувствовать себя бессильным и беспомощным перед ней.

Основываясь на анализе поведения больного и изучении его записей в дневнике, психотерапевт вырабатывает необходимую для конкретного больного методику. Для того чтобы разорвать «заколдованный круг» депрессивных симптомов, психотерапевт вначале будет пытаться сконструировать для больного распорядок дня и побуждать его к выполнению разнообразных видов деятельности. Это приведет к тому, что пациент:

• станет активнее физически;

• будет занят выполнением все большего числа повседневных, важных обязанностей;

• со временем начнет выполнять те виды работ, которые ему приятны. Параллельно психотерапевт включает дополнительно более широкие когнитивные методы.

Что такое когнитивная поведенческая терапия или как я познаю и изменяю свое депрессивное мышление и поведение