гороскоп

Антидепрессанты в психиатрии

Наиболее известные антидепрессанты в психиатрии, которыми пользуются с конца 50-х годов, принадлежат к двум большим классам – трициклическим антидепрессантам (TCA) и ингибиторам моноаминоксидазы (ингибиторы МАО). В последние годы разработаны новые препараты, так называемые антидепрессанты второго поколения. Среди них ингибиторы обратного захвата серотонина – Флуоксетин или Сероксат, которые по своему составу неродственны другим антидепрессантам.

Наряду с лечением депрессий антидепрессанты применяют также для лечения страха и нарушений приема пищи.

Антидепрессанты в психиатрии. Механизм действия

Трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО, так же как и антидепрессанты второго поколения, повышают уровень концентрации моноаминов в мозге, то есть тех нейротрансмиттеров, которые так важны для регулирования настроения. TCA и ингибиторы МАО влияют на моноамины норэпинефрин (норадреналин) и серотонин, в то время как антидепрессант второго поколения Флуоксетин в основном воздействует на уровень серотонина.

Лечение проводится по единой схеме, независимо от того, к какому классу относится избранный лекарственный препарат. В большинстве случаев антидепрессанты назначают в дозировках, допускающих возможность их постепенного повышения до получения достаточного терапевтического эффекта. Иногда лечение оказывается безуспешным из-за недостаточных прописанных доз или из-за очень короткого срока лечения. У некоторых пациентов действие антидепрессантов сказывается уже через несколько дней. Но у большинства больных депрессия начинает отступать только по прошествии нескольких недель. Если не отмечается положительной динамики на протяжении шести недель лечения, врач должен поменять препарат.

После того как антидепрессивное воздействие было оказано, лечение должно продолжаться еще не менее шести месяцев. Многие пациенты принимают избранный препарат в течение года и дольше, для того, чтобы предотвратить рецидив болезни. Несмотря на то что антидепрессанты не вызывают привыкания, важно снижать дозы постепенно во избежание соматических осложнений.

Побочные действия

Терапевтическое действие антидепрессантов проявляется очень медленно, их побочные действия становятся заметными гораздо раньше. Это имеет определенное положительное значение. Благодаря побочному седативному эффекту антидепрессантов депрессивные больные, страдающие бессонницей, получают возможность лучше спать в ночное время. К пациентам, страдающим отсутствием аппетита, постепенно возвращается чувство голода.

С другой стороны, побочные действия могут создавать дополнительную нагрузку. Большинство из них в процессе лечения ослабевают или вовсе прекращаются. В тех случаях, когда они не исчезают, врач может снижать дозы до тех пор, пока побочные действия не станут легче переносимыми, а затем снова повысить дозы до терапевтически эффективного уровня. В некоторых случаях пациенту рекомендуется принимать всю суточную дозу в один прием в вечернее время для того, чтобы выраженное седативное действие определенных антидепрессантов могло закончиться к утру. В тех случаях, когда пациенту прописываются антидепрессанты, вызывающие бессонницу, в течение первых двух недель лечения дополнительно назначают снотворные. Возможен также переход к препарату, не вызывающему этого побочного действия.

Антидепрессанты в психиатрии. Препараты группы TCA и ингибиторы МАО вызывают больше выраженных побочных эффектов, чем это наблюдается при приеме антидепрессантов второго поколения. Тем не менее последние также обладают побочными действиями, проявляющимися в основном в начальной фазе лечения. Для того чтобы составить представление о нежелательных побочных действиях назначенных лекарств, поговорите с врачом или внимательно прочитайте инструкцию, приложенную к упаковке.

К наиболее частым побочным действиям относятся: сухость во рту, нечеткость зрения, ослабление памяти, запоры, поносы, затруднение при мочеиспускании или частые позывы к мочеиспусканию, тошнота, сонливость в дневное время, изменение сексуальных реакций, изменение вкусовых восприятий и головные боли. Некоторые больные в период лечения страдают понижением кровяного давления особенно при перемене положения тела (например, при вставании). Это явление называется «ортостатическая гипотония» и может быть опасным для пожилых людей. Поэтому рекомендуется избегать резких движений и, перед тем как встать, следует сначала активизировать мышцы ног. Если это побочное действие оказывается устойчиво, врачу следует заменить препарат или подобрать дополнительное лекарство.

Антидепрессанты могут подавлять психические и физические функции. Лица, принимающие эти препараты, должны, в первые недели особенно, отказаться от деятельности, требующей быстрых реакций и хорошей координации, как, например, вождение машины или обслуживание движущихся механизмов.

У некоторых пациентов, как при любом медикаментозном лечении, могут появиться аллергические реакции. При появлении кожных высыпаний следует немедленно обратиться к лечащему врачу. Необходимо сообщить врачу не только об аллергической реакции, но и о появлении других возможных, хотя и более редких серьезных побочных действиях медикамента: судорогах, галлюцинациях, нарушении равновесия, кровоточивости, повышении температуры, желтушности склер или кожных покровов и затруднении дыхания.

Все побочные явления следует обсудить с врачом; особенно те, которые пугают пациента или происходят часто. Врач разъяснит, что следует предпринять при появлении одних симптомов, успокоит по поводу других, подтвердив, что лечение протекает нормально. В настоящее время в распоряжении врача имеется значительное число антидепрессантов, так что большинству пациентов, страдающих «большой депрессией», может быть оказана помощь, поэтому оснований капитулировать перед побочными проявлениями нет.

Трициклические антидепрессанты (TCA)

Имипрамин, первый из TCA, был создан в конце 50-х годов и апробирован в качестве антипсихотического вещества, причем вместо ожидаемого проявились его антидепрессивные свойства. С тех пор синтезировано более дюжины TCA. Препаратам этой группы отдается предпочтение при лечении большинства форм депрессий. Ряд исследований и множество клинических наблюдений подтвердили эффективность TCA при лечении панических расстройств и булимии. Считают, что некоторые новые TCA могут стать многообещающими препаратами для лечения лиц, страдающих навязчивыми идеями.

Хотя различные TCA при среднестатистических депрессиях действуют аналогично, все же с учетом индивидуальных особенностей пациента предпочтение может быть отдано одному определенному препарату. Так, например, некоторые TCA вызывают повышенную сонливость. Поэтому они особенно рекомендуются лицам, страдающим бессонницей. Другие оказывают стимулирующее действие и в связи с этим назначаются пациентам, профессиональная деятельность которых предъявляет повышенные требования.

Антидепрессанты в психиатрии. Противопоказания и взаимодействие с другими препаратами

TCA, как правило, не назначают лицам, страдающим одновременно с депрессией еще и другими заболеваниями, в частности сердечными или урологическими. Поэтому до назначения лечения рекомендуется всестороннее медицинское обследование.

Хотя и не доказано, что антидепрессанты являются причиной дефектов развития в раннем детском возрасте и пороков при рождении, не стоит их применять во время беременности и грудного вскармливания без серьезного обсуждения с врачом.

TCA вступают во взаимодействие с различными, часто применяемыми медикаментами и наркотическими веществами, особенно с алкоголем и препаратами, снижающими кровяное давление. Лица, принимающие TCA и одновременно употребляющие алкоголь, быстрее оказываются в состоянии алкогольного опьянения и у них чаще наблюдаются побочные действия препаратов. Комбинация TCA с лекарствами, понижающими кровяное давление, может привести его к резкому падению. Многие другие медикаменты также вступают во взаимодействие с TCA, оказывая влияние друг на друга, в том числе седативные средства, лекарства от болезней щитовидной железы, оральные контрацептивы (таблетки) и препараты, понижающие свертываемость крови.

Передозировка TCA может привести к сердечной недостаточности. Пациенты, которые подозревают, что приняли высокую дозу или отмечают серьезные побочные эффекты, должны немедленно за неотложной госпитализацией. При этом обязательно взять с собой упаковку принятого лекарства, чтобы медики могли быстрее идентифицировать препарат.

TCA принимают также с целью самоубийства. Учитывая, что депрессивные больные представляют высокую степень риска суицида, некоторые врачи выписывают небольшое количество препарата, которого хватает всего на несколько дней.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО)

Первый ингибитор МАО, поступивший в продажу в США для лечения депрессий, первоначально был синтезирован как противотуберкулезный препарат. После того как у больных туберкулезом, принимавших этот препарат, было отмечено улучшение настроения, он очень быстро превратился в одно из наиболее популярных средств против депрессии, несмотря на то, что некоторые ингибиторы МАО из-за их токсичности были изъяты из продажи в США.

В связи с опасностью, которая приписывалась ингибиторам МАО в начале их использования, эти препараты психиатры назначали только тем больным, у которых отсутствовал лечебный эффект при приеме TCA. В настоящее время главная опасность, приписываемая ингибиторам МАО, может быть исключена. Психиатры вновь предпочитают выписывать ингибиторы, особенно когда необходимо помочь людям, страдающим атипическими депрессиями (с повышением аппетита и сонливости, а также тревогой и фобиями, которые резистентны к другим видам лечения.

Основные правила пользования медикаментами

При приеме психотропных препаратов следует иметь в виду:

• Только врач имеет право решить, какие психотропные лекарства, если вообще таковые показаны, могут помочь в конкретном случае.

• Только врач может без риска заменить один препарат другим или изменить дозировку.

• Принимайте лекарства строго следуя назначению, сделанному врачом. Существуют специальные основания, почему одни препараты следует принимать до еды, другие перед сном и т.д.

• Сообщайте врачу обо всех отмечаемых вами действиях препарата в период лечения. Только врач может правильно истолковать их значение, предложить новые варианты, изменить дозировку или назначить другой препарат.

• Никогда самостоятельно не прекращайте прием психотропного препарата, который вы принимаете регулярно, даже если стали лучше себя чувствовать. Спросите у врача, настало ли время отказаться от приема препарата и как следует снижать дозу.

• Обязательно побеседуйте с врачом, если у вас возникли какие-либо вопросы, касающиеся приема лекарств. Если объяснения врача вас не удовлетворили, то выслушайте мнение другого специалиста.

• Принимайте одномоментно не более одного препарата. Комбинировать препараты можно только с одобрения врача. Помните о том, что алкоголь также наркотик. Откажитесь от алкоголя на время приема психотропных препаратов. Если вы курите, то сообщите об этом врачу, так как никотин способен изменить механизм действия некоторых лекарственных средств.

• Постоянно информируйте тех врачей и стоматологов, к которым вы обращаетесь, о том, какие лекарства вы принимаете, включая те, которые отпускаются без рецепта. Сообщайте об этом врачу сами, не дожидаясь вопросов.

• Храните лекарства в их оригинальной упаковке с неповрежденной этикеткой. Держите упаковки накрепко закрытыми и предохраняйте их от высоких и низких температур и от сырости.

• Храните лекарства в местах, недоступных детям. Для этого можно использовать запирающийся ящик (стола, шкафа). Незапирающийся шкафчик в ванной для этого не подходит.

• Если у вас создалось впечатление, что вы страдаете от непомерно высокого побочного действия препарата, например от аллергической реакции или от слишком высокой дозы, то немедленно обратитесь с просьбой о неотложной госпитализации. Возьмите с собой упаковку препарата, чтобы сотрудники больницы могли его быстрее идентифицировать и провести правильное лечение.

Наиболее часто назначаемые антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты

Амитриптилин (Саротен) Кломипрамин (Анафранил) Дезипрамин (Пертофран) Доксепин (Апонал, Синкван) Имипрамин (Тофранил) Нортриптилин (Нортрилен)

Ингибиторы моноаминоксидазы

Транилципромин (Парнат, Ятросом) Моклобемид (Аурорикс)

Ингибиторы обратного захвата серотонина

Флуоксетин (Флуктин) Флуоксамин (Феварин) Пароксетин (Сероксат)

Противопоказания и взаимодействие с другими препаратами

Ингибиторы МАО могут вступать во взаимодействие с рядом пищевых продуктов и вызывать гипертонический криз – внезапное, иногда опасное для жизни повышение кровяного давления. Лица, принимающие эти препараты, и родственники пациентов должны научиться распознавать первые признаки гипертонического криза: учащенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, загрудинные боли, испарина, тошнота, головокружение, рвота и особенно тяжелые головные боли (как удары молота). При появлении таких симптомов следует немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, где гипертонический криз может быть быстро и эффективно снят.

Этой опасности можно избежать, отказавшись от употребления продуктов, несовместимых с определенными медикаментами. Они перечислены в табл. 5.1. Все приведенные здесь вещества содержат субстанции, которые могут вызвать скачок кровяного давления. Особенно опасны пищевые продукты, содержащие тирамин, который образуется при прогорклости продуктов, появлении плесени (например, в сыре или при процессах брожения).

Поэтому ингибиторы МАО пригодны только для тех лиц, которые готовы и способны строго придерживаться рекомендуемой диеты.

Ингибиторы МАО усиливают действие алкоголя, седативных и анксиолитических медикаментов, а также обезболивающих, иногда выводя действие этих препаратов за черту безопасности. Пациенты, которым предстоит операция, должны заблаговременно снизить дозу ингибиторов МАО для того, чтобы исключить нежелательные реакции на медикаменты.

Следует учитывать, что действие ингибиторов МАО продолжается еще в течение нескольких дней и даже недель после окончания их приема. Поэтому еще несколько недель могут проявляться и опасные признаки их взаимодействия. В течение указанного времени следует продолжать соблюдать лекарственные и пищевые ограничения.

Несмотря на отсутствие доказательств того, что ингибиторы МАО могут стать причиной ранних детских или врожденных пороков развития, применение этих препаратов во время беременности и вскармливании грудью необходимо специально обсудить с лечащим врачом.

Передозировка ингибиторов МАО проявляется в усилении уже известных побочных действий и сопровождается тревогой и спутанностью и/или гипертоническим кризом. Передозировка ингибиторов МАО представляет собой неотложный медицинский случай и требует экстренного врачебного вмешательства. Так же, как и трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО выписываются больным с суицидальными наклонностями в количествах, достаточных только на несколько дней приема. Так же как и для TCA, перед назначением ингибиторов МАО необходимо тщательное соматическое обследование.

Рекомендации для пациентов, принимающих ингибиторы МАО

В период приема ингибиторов МАО соблюдайте, пожалуйста, следующие указания:

1. Избегайте употребления всех пищевых продуктов и лекарств, перечисленных в табл. 5.2.

2. Вы должны избегать употребления тех продуктов, которые испорчены, покрылись плесенью, прогоркли или срок хранения которых истек. Откажитесь от любого испорченного продукта независимо от того, стоит ли он в списке или нет.

3. Если вы простудились или заболели гриппом, то должны принимать аспирин. При кашле разрешены противокашлевые капли на глицерине или чистый Робитусин.

4. При запорах могут быть рекомендованы все слабительные и послабляющие препараты.

5. При инфекциях безопасны все антибиотики (например, пенициллин, тетрациклин, эритромицин).

6. Воздержитесь от приема всех других медикаментов, пока не посоветуетесь со своим врачом. Это касается и тех лекарств, которые отпускаются без рецептов (например, противогриппозные средства, капли для носа, средства от кашля, препараты, снижающие аппетит).

7. Употребление одного из запрещенных продуктов питания может вызвать внезапный подъем кровяного давления. Если это случится, вы почувствуете сильную головную боль, особенно в затылке и висках, голова и лицо станут багровыми и отечными, участится сердцебиение, может выступить испарина, появиться тошнота.

8. Если в период лечения ингибиторами МАО вы нуждаетесь в каком-либо еще врачебном или стоматологическом лечении, покажите врачу информационный листок. Попросите врача-стоматолога переговорить с психиатром, назначившим ингибиторы МАО, если у этого врача есть вопросы или он хотел бы получить дополнительную информацию.

9. Часто отмечаются такие побочные действия, как запоры, задержка мочеиспускания, запаздывающие эякуляция и оргазм, мышечные подергивания, седативный эффект, задержка жидкости в организме, бессонница и повышенная потливость. Большинство этих побочных явлений ослабевает после третьей недели приема препарата.

10. Чувство неустойчивости может возникнуть при внезапной перемене положения тела. Этого можно избежать, поднимаясь из горизонтального положения медленно. Если принимать таблетки во время еды, то эти и другие побочные явления выражены гораздо слабее.

11. Эффект препарата редко становится заметным ранее чем через три недели.

12. Необходима осторожность при обслуживании механизмов и при управлении машиной, так как многие пациенты в начальном периоде лечения склонны к повышенной сонливости.

13. Принимайте лекарства точно в соответствии с назначением. Не меняйте дозировку без согласования с врачом.

14. Несмотря на побочные действия и определенные диететические ограничения, ваше лекарство (ингибитор МАО) безопасно и эффективно, когда оно принимается точно в соответствии с назначением.

15. У больных диабетом, получающих инсулин, может наступить более резкое снижение уровня сахара. В этом случае доза инсулина может быть уменьшена. Других противопоказаний нет.

16. У пациентов, которые принимают препараты, понижающие кровяное давление, может наступить резкое падение давления, так что принимаемая ими доза противогипертонического препарата должна быть снижена (в остальном опасности нет).

17. Если возникнут какие-либо непредвиденные проблемы, позвоните вашему врачу.

При употреблении перечисленных в табл. 5.1. пищевых продуктов в сочетании с ингибиторами МАО может произойти резкое повышение кровяного давления.

Однако доказательства, которые приводятся по этому поводу, часто основаны на одном-единственном наблюдении. Предостережения были приняты к сведению, но без достаточной критической оценки.

Диетические рекомендации и указания по приему медикаментов

Перечисленные продукты, напитки и медикаменты должны быть исключены за день до начала приема ингибиторов МАО, во время лечения и в течение двух недель после его окончания.

Опасность подъема кровяного давления

* Незначительная опасность

** Умеренная опасность

*** Очень опасны

Продукты питания

*** Все сорта сыра и все продукты, содержащие сыр (например, пицца, фондю, многие итальянские блюда и соусы для салатов).

Свежий домашний сыр, творог и йогурты в умеренных количествах разрешены.

*** Все ферментированные и предназначенные для длительного хранения продукты, особенно мороженая рыба и мясо (например, ветчина, салями, ферментированная колбаса, колбаса для длительного хранения, ливерная колбаса, консервированная сельдь).

** Печень (куриная, говяжья, свиная)

*** Горох и фасоль

** Экстракты из мяса и дрожжей.

Выпечка, содержащая дрожжи (например, хлеб), разрешается.

** Сметана

** Испорченные или подгнившие фрукты.

Свежие фрукты разрешаются.

* Шоколад

* Сардельки

* Икра

* Устрицы

* Грибы

* Кислая капуста

* Красная свекла

* Соевый соус

* Ревень

* Маслины

* Фиги, финики

* Творог из сливок

* Лакрица

* Уорчестерширский соус

* Порошок Carry

Напитки

* Кофе

* Шоколад

* Кока-кола

** Красное вино

** Вишневый ликер

** Вермут

** Коньяк

** Пиво.

Другие алкогольные напитки в умеренных количествах (джин, водка, виски) разрешены.

Медикаменты

*** Противогриппозные препараты

*** Спреи для носа

*** Ингалляционные антиастматические средства.

Чистые стероидные антиастматические средства для ингаляции разрешены.

*** Демерол.

Другие наркотики (например: кодеин в малых дозах) разрешены.

*** Амфетамины

*** Подавляющие аппетит симпатикомиметические амины прямого (эпинефрин, изопротенерол, норэпинефрин) и непрямого действия (амфетамины, метилфенидат, фенилпропаноламин, эфедрин, циклопентамин, псевдоэфедрин, тирамин), а также фенилэфрин.

** Местные обезболивающие с эпинефрином.

Местные обезболивающие без эпинефрина разрешены.

** Лекарства против аллергии и сенного насморка.

Чистые антигистамины (Фенирамин) разрешены.

** L-dopa против синдрома Паркинсона.

** Дофамин

Антидепрессанты второго поколения

До 80-х годов TCA и ингибиторы МАО были единственными антидепрессивными препаратами. Несмотря на то что клинический опыт их применения в течение многих лет был положительным, продолжался поиск других, более эффективных антидепрессантов, которые обладали бы меньшими побочными действиями. К новейшим фармакологическим препаратам относят группу тетрациклических (химически родственных TCA), таких, как мапротилин, а также различные неродственные им соединения.

Наиболее быстрыми темпами развивалось создание так называемых ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI), из числа которых в настоящее время широко используются флуоксетин и пароксетин. Ученые считают, что эти препараты воздействуют в первую очередь на серотониновую систему мозга.

Несмотря на то что ни один из этих препаратов не признан единогласно более эффективным, нежели TCA или ингибиторы МАО, их создание очень важно по двум причинам. Во-первых, их могут назначать больным, для которых известные антидепрессанты неэффективны. Во-вторых, у них иной спектр побочных действий. Их популярность объясняется и тем, что у большинства пациентов появляется гораздо меньше нежелательных эффектов, кроме того, они часто вызывают потерю веса, а не его прибавку.

В настоящее время к старым препаратам обращаются только в тех случаях, когда новые неэффективны. Однако клиницисты, имеющие многолетний опыт применения TCA и ингибиторов МАО, предпочитают и далее использовать эти привычные для них препараты, действию которых они доверяют.

У антидепрессантов второго поколения меньше нежелательных проявлений побочных эффектов и опасных взаимодействий с другими веществами, чем при приеме TCA и ингибиторов МАО. SSRI создают меньшую нагрузку для сердца и меньший риск гипертонического криза, а также снижает антихолинергические побочные явления, такие как сухость во рту, нарушения зрения, запоры.

Однако ни один препарат не свободен от побочных действий или риска. Каждый из антидепрессантов второго поколения может создать угрозу эпилептического припадка, ограничить сексуальные функции, а также вызвать бессонницу, головные боли, тошноту, головокружение, изменения веса. Сообщения о том, что при SSRI повышен риск совершения убийств и самоубийств, не доказаны.

Так же как и при приеме других антидепрессантов, побочные действия ослабевают, как только организм приспособится к препарату. Этот процесс приспособления может быть поддержан назначением дополнительных лекарств, например бета-блокаторов (против возбуждения) и бензодиазепинов (против бессонницы).

Во время беременности и кормления грудью антидепрессанты второго поколения не стоит применять без согласования с врачом, так же как и препараты других классов антидепрессантов.

В процессе накопления опыта применения новых антидепрессантов могут быть выявлены и новые элементы риска и новые побочные действия. Так же как и другие антидепрессанты, эти новые препараты взаимодействуют с седативными препаратами и алкоголем. Некоторые из них усиливают действие препаратов щитовидной железы, антикоагулянтов, препаратов влияющих на кровяное давление, взаимодействуют с противозачаточными средствами, предназначенными для приема внутрь, и с противосудорожными средствами.