multfilm
гороскоп

Судороги - причины и лечение

Непроизвольные мышечные сокращения (судороги) часто возникают при неотложных состояниях и требуют дифференцированного подхода к терапии. Судороги могут быть двусторонними (генерализованными) и односторонними, тоническими, клоническими и смешанными (тонико-клоническими). Они могут протекать на фоне сохранного сознания или при его утрате.

Причины развития судорог

Как появляются судороги? Их возникновение связано с повышением рефлекса на сокращение мышцы. Усиление рефлекса происходит из-за плохого обмена веществ в мышце, в мышечные волокна доходит меньшее количество АТФ – энергетического субстрата. Это приводит к тому, что мышце тяжело самостоятельно расслабиться. Мышечная основа ног состоит из медленных мышечных волокон, которым для расслабления требуется большое количество АТФ. Это связано с тем, что физико-химическая среда, с помощью которой и происходит расслабление и сокращение мышечного волокна, работает с помощью кальциевого насоса, а в медленных мышцах он работает менее интенсивно.

Причиной судорог являются

  • изменения свойства крови,
  • патология сосудов,
  • а также перенапряжение мышц, которое приводит к повышенному рефлексу сокращения мышц.

Перенапряжение происходит при чрезмерных физических нагрузках, таких как длительная ходьба, бег и поднимание тяжестей, также при физической работе, выполняемой уже утомленными мышцами.

Чаще всего судороги бывают вызваны эпилептическими припадками, связанными с чрезмерным гиперсинхронным разрядом нейронов коры головного мозга. Эпилептические припадки делят на две большие категории: парциальные и генерализованные.

Парциальные припадки как причина судорог

Парциальные (фокальные) припадки вызываются возбуждением ограниченного участка коры и проявляются преходящими односторонними судорогами, парестезиями, нарушением речи, вегетативной дисфункцией или внезапным изменением поведения. Простые парциальные припадки протекают на фоне сохранного сознания и связаны с вовлечением только одного из полушарий, сложные парциальные припадки – на фоне измененного сознания. Продолжительность приступа от 10 с до 3 мин.

Послеприпадочные расстройства:

  • спутанность,
  • ослабление внимания,
  • сонливость,
  • головная боль,
  • чувство разбитости

отсутствуют или легко выражены. Моторные парциальные припадки проявляются клоническими подергиваниями, изменением позы (постуральные припадки), вращательным движением головы и туловища (адверсивные припадки), вокализацией или остановкой речи (фонаторные припадки). Иногда судороги перемещаются по конечности (джексоновский марш). После припадка иногда отмечается преходящий парез в конечности, только что вовлеченной в судорожную активность (паралич Тодда).

Генерализованные припадки как причина и провоцирующий фактор судорог

Генерализованные припадки с судорогами всегда протекают с потерей сознания. Они могут быть судорожными (тонико-клоническими, тоническими, клоническими, миоклоническими) или бессудорожными (абсансы, атонические припадки). Чаще всего встречаются генерализованные тонико-клонические припадки (grand mal). Обычно они развиваются стереотипно, начинаясь с поворота головы и падения. Затем следует тоническая фаза, продолжающаяся 10 – 30 с и включающая:

  • открывание глаз,
  • сгибание, ротацию и отведение рук,
  • разгибание головы,
  • тонический крик,
  • разгибание рук,
  • разгибание,
  • ротацию и приведение ног.

Затем напряжение начинает «мерцать», вызывая дрожание тела, переходящее в клоническую фазу. Последняя продолжается около 30 – 60 с и проявляется кратковременными генерализованными сгибательными спазмами. В этот момент часто происходит прикус языка. Припадок с судорогами обычно сопровождается тахикардией и артериальной гипертензией.

В результате многократного повышения давления в мочевом пузыре возникает непроизвольное мочеиспускание (если больной не опорожнил недавно пузырь). Обычно отмечаются расширение зрачков, гипергидроз, гиперсаливация, часто – преходящее апноэ, вызывающее цианоз. Общая продолжительность припадка колеблется от 20 с до 2 мин (в среднем около 1 мин). Послеприпадочный период (иногда включающий послеприпадочную кому) длится от нескольких минут до нескольких часов.

Тонико-клонические припадки могут быть первично или вторично генерализованными. В последнем случае симптоматике генерализованного припадка предшествуют симптомы парциального припадка (судороги в руке или ноге, парестезии или обонятельные ощущения, ощущение уже виденного или боли в животе), которые обозначаются как аура. Парциальный компонент может проявиться и после припадка – развитием преходящего послеприпадочного паралича Тодда.

Первично генерализованные припадки могут быть проявлением идиопатической (наследственной) эпилепсии или метаболических расстройств. Парциальные припадки и парциальные припадки с вторичной генерализацией встречаются чаще и обычно указывают на очаговое структурное повреждение коры головного мозга. Иногда симптомы ауры бывают столь мимолетными, что проходят незамеченными, и припадок ошибочно квалифицируется как первично генерализованный.

Фебрильные припадки как причина возникновения судорог

Одной из частых причин судорог у детей являются фебрильные припадки (особый эпилептический синдром), возникающие в возрасте от 6 мес до 5 лет на фоне нормального неврологического статуса при температуре, превышающей 38,5 °С, и имеющие первично генерализованный тонико-клонический характер.

Выделяют:

  • так называемые простые фебрильные припадки (короткие и одиночные, не имеющие фокальных проявлений и не оставляющие после себя длительной спутанности или сонливости),
  • и осложненные фебрильные припадки (длительные или серийные приступы, включающие фокальный компонент).

Нередко такие припадки повторяются, но только у 3% детей, перенесших фебрильные припадки, в последующем развивается эпилепсия. При осложненных припадках, угнетении сознания, появлении менингеальных или очаговых симптомов больных следует срочно госпитализировать.

Истерические судорожные припадки как причина судорог

Истерический припадок (псевдоприпадок) судорог нелегко отличить от эпилептического, особенно в том случае, когда он возникает у больного эпилепсией. В дифференциальной диагностике важно учитывать комплекс признаков. Псевдоприпадки чаще возникают у женщин, протекают необычно, без четкой смены тонической и клонической фаз. Псевдоприпадки зачастую возникают не внезапно, а более постепенно, им предшествуют неспецифические симптомы, нередко связанные с гипервентиляцией. Они более длительны (их продолжительность, как правило, превышает 2 мин). Во время припадка больной может лежать неподвижно, выгибаться, поднимая таз («истерическая дуга»), молотить руками об пол или мотать головой из стороны в сторону, биться головой об пол, кусать или царапать себя, рвать белье. Движения рук и ног при псевдоприпадке часто происходят не одновременно, как при эпилептическом припадке, а скорее по очереди, асинхронно. Несмотря на генерализованные судороги, сознание может быть сохранно, и больные могут поддерживать разговор. Но часто реактивность во время припадка снижена.

Псевдоприпадки судорог реже сопровождаются бледностью и цианозом. Глаза обычно плотно прикрыты, и при попытке раскрыть их ощущается сопротивление. Иногда наблюдается тремор век. Зрачки могут быть широкими, но реакции на свет всегда сохранены (если источник света достаточно яркий!). Очаговые симптомы во время припадка обычно не выявляются, но некоторые «опытные» больные могут имитировать рефлекс Бабинского. Нехарактерна и послеприпадочная спутанность, некоторые больные, наоборот, после припадка испытывают облегчение. Отсутствует амнезия, больные иногда подробно описывают, что происходит с ними во время припадка.

Присутствие наблюдателя при таких судорогах – почти постоянное условие, поэтому псевдоприпадки редко возникают в ночное время. Во время припадка больной может издавать рыдания, стоны, вопли, иногда произносит отдельные слова, часто с драматической или мистической интонацией, что почти никогда не наблюдается при эпилептическом припадке. Во время псевдоприпадка больные редко получают травму или прикусывают язык. Редко наблюдается и недержание мочи.

Причины тетанических судорог

Тетания вызывается снижением содержания кальция или его ионизированной фракции в крови. Она проявляется симметричными тоническими спазмами. Чаще всего отмечаются карпопедальные спазмы, вызывающие характерную установку кисти («рука акушера»), спазм мышц голени и стопы, вызывающий эквиноварусную позу с согнутыми пальцами, спазм мимических мышц (из-за тонического напряжения круговой мышцы рта губы вытягиваются вперед, как при попытке свистнуть, – «рот карпа»). При постукивании пальцем кпереди от слухового прохода можно видеть сокращение лицевой мускулатуры с этой же стороны (симптом Хвостека). Наиболее частые причины судорог тетании – гипопаратиреоз (в том числе после операции на щитовидной железе), почечная недостаточность, острый панкреатит.

Судорогам часто сопутствуют парестезии в периоральной области и дистальном отделе конечностей. В тяжелых случаях возможно развитие ларингоспазма с дыхательной недостаточностью и цианозом и опистотонуса.

Судороги при столбняке

Столбняк возникает в результате действия токсина, вырабатываемого возбудителем, проникающим в организм только через раневую поверхность. Инкубационный период составляет от 4 до 14 сут. Токсин распространяется по аксону со скоростью 2,5 см в сутки, поэтому чем ближе рана к центральной нервной системе, тем короче инкубационный период. При ранении головы инкубационный период сокращается до 1 – 2 дней. Ранние признаки столбняка

  • раздражительность,
  • беспокойство,
  • гипергидроз,
  • дисфагия
  • и слюнотечение.

Вначале, как правило, в судороги вовлекаются мышцы головы и шеи, затем мышцы туловища и конечностей.

Основное проявление генерализованной формы столбняка – болезненное напряжение мышц, вовлекающее жевательные мышцы (тризм), мимические мышцы (сардоническая улыбка), мышцы живота и спины. На фоне постоянной ригидности возникают генерализованные спазмы: преходящее тоническое напряжение всех мышечных групп, вызывающее опистотонус, сгибание рук и разгибание ног, провоцирующиеся любым внешним раздражением. Симптоматика судорог нарастает в течение нескольких часов или дней.

В тяжелых случаях вовлекается дыхательная и глоточная мускулатура, что приводит к дыхательной недостаточности. Спазмы могут быть столь сильными, что вызывают переломы костей и рабдомиолиз, ведущий к миоглобинурии и почечной недостаточности. Часто возникают выраженные вегетативные сдвиги, обусловленные гиперсимпатикотонией (тахикардия, артериальная гипертензия, нарушение ритма сердца), гипертермия.

Миоклония как причина судорог

Миоклония представляет собой отрывистые неритмичные подергивания мышцы или групп мышц. В общей практике нередко встречается мультифокальная миоклония, вовлекающая различные группы мышц, преимущественно мышцы лица и проксимальных отделов конечностей, и появляющаяся на фоне спутанности сознания или умеренного угнетения сознания (оглушения или сопора).

Мультифокальная миоклония как причина судорог сама по себе не представляет опасности для здоровья, но служит индикатором метаболических и токсических энцефалопатий. Иногда судороги сопровождаются другими проявлениями повышенной мышечной активности – тремором, фасцикуляторными подергиваниями, судорожными припадками. Особенно часто миоклония возникает при алкогольной или бензодиазепиновой абстиненции, гипонатриемии, уремии, интоксикации литием. При некетотической гипергликемии (гиперосмолярном состоянии) возможна длительная серия локальных миоклонических подергиваний, напоминающих epilepsia partialis continua (кожевниковскую эпилепсию).

Нередко у таких больных имеется резидуальное очаговое поражение мозга, которое и объясняет фокальность расстройства. Иногда этот синдром, протекающий на фоне ясного или нарушенного сознания, бывает первым проявлением сахарного диабета. Миоклония – одно из частых симптомов постаноксической энцефалопатии, развивающейся после остановки сердца. Острая постгипоксическая миоклония может появиться во время комы, вызванной остановкой кровообращения, сохраняется в течение нескольких часов или дней и обычно указывает на плохой прогноз.

Обморок как причина и провоцирующий фактор судорог

Судорожный обморок возникает в том случае, когда больной при потере сознания не принимает горизонтального положения (например, если он остался сидеть в кресле или оказался зажатым со всех сторон в переполненном транспорте), и обморок продолжается более 10 с. В этом случае наблюдаются генерализованные клонические подергивания, которые редко продолжаются дольше нескольких секунд.

В отличие от эпилептического припадка обмороку часто предшествуют продромальные явления в виде

  • ощущения дурноты,
  • сердцебиения,
  • потемнения в глазах,
  • головокружения,
  • а после окончания судорог больные гораздо быстрее приходят в себя, и у них никогда не отмечается послеприпадочная спутанность.

Реакция на свет во время обморока обычно сохранена, выявляются тахикардия или брадикардия, низкое АД. Более характерна бледность, а не цианоз, как при эпилептическом припадке. Редко бывает упускание мочи или прикус языка. Обморок относится к самокупирующимся состояниям.

Лекарственная дистония как причина приступа судорог

Острая лекарственная дистония обычно развивается спустя 12 – 36 ч, иногда в первые дни после первого приема нейролептика (Аминазина, Галоперидола, Фторфеназина или других препаратов) или увеличения его дозы (реже после снижения дозы антихолинергического корректора).

Изредка острая дистония как причина судорог возникает при приеме противорвотных средств – Метоклопрамида (Церукала). Дистония может ограничиться мышцами головы и шеи, вызывая гримасничанье, тризм, высовывание языка, форсированное отведение глазных яблок (окулогирный криз), кривошею с поворотом или запрокидыванием головы кзади, или генерализоваться, вовлекая конечности и туловищную мускулатуру (опистотонус, лордоз и т.д.).

Лекарственные припадки чаще всего вызывают Кокаин и амфетамины, в токсических дозах – Пенициллин, Лидокаин, Эуфиллин, Изониазид. Фенотиазины и трициклические антидепрессанты обладают способностью снижать судорожный порог и при наличии определенной предрасположенности могут индуцировать приступ. Судороги возможны также при отмене барбитуратов, бензодиазепинов, Баклофена.

Дискинезия как источник судорог

Пароксизмальные дискинезии – редко встречающиеся экстрапирамидные синдромы, наследственные (семейные или спорадические) или симптоматические, возникающие при органических поражениях головного мозга. Гиперкинез бывает односторонним или двусторонним, имеет дистонический или хореоатетоидный характер и всегда протекает на фоне сохранного сознания. Голова, конечности, туловище могут скручиваться, сгибаться или разгибаться. Кинезигенные дискинезии как причина судорог провоцируются внезапным движением, иногда испугом, гипервентиляцией, продолжаются не более 5 мин. Иногда гиперкинезу предшествует сенсорная аура.

Идиопатический гиперкинез обычно проявляется в детском или подростковом возрасте, чаще у мальчиков. Частота приступов увеличивается в пубертатном периоде иногда до 100 в сутки, а затем постепенно уменьшается.

Симптоматические случаи судорог при дискинезии обусловлены

  • рассеянным склерозом,
  • детским церебральным параличом,
  • гипопаратиреозом,
  • черепно-мозговой травмой,
  • сосудистым поражением таламуса или базальных ганглиев,
  • некетотической гипергликемией.

Более сложны для диагностики некинезигенные дискинезии, возникающие спонтанно и продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов, иногда до 1 – 2 сут. Частота приступов – от нескольких раз в месяц до 2 – 3 раз в день. Приступы могут провоцироваться утомлением, стрессом, алкоголем, кофеином. Среди больных тоже преобладают мужчины. Семейные случаи чаще начинаются в детском возрасте, спорадические – иногда возникают на втором-третьем десятилетии жизни.

Причины развития судорог крампи

Крампи – болезненные непроизвольные мышечные спазмы, вовлекающие часть мышцы или всю мышцу и продолжающиеся от нескольких секунд до нескольких минут. Крампи чаще всего вовлекают мышцы голени и стопы, реже двуглавую мышцу плеча или разгибатели пальцев кисти, обычно возникают в покое, особенно ночью. В большинстве случаев судороги крампи имеют доброкачественный характер и не представляют какой-либо угрозы, но иногда бывают начальным проявлением более серьезного заболевания. Поэтому частые или затяжные приступы требуют тщательного обследования. Особенно часто крампи провоцируют:

  • непривычно интенсивная и длительная физическая нагрузка,
  • длительное напряжение мышц при заболеваниях суставов или позвоночника,
  • переохлаждение или перегревание,
  • нарушение водно-электролитного баланса (обезвоживание, снижение содержания кальция, калия, натрия, магния).

Причиной судорог крампи могут быть поражения периферической или центральной нервной системы, внутренних органов (цирроз печени, энтерит, уремия), мышц, периферических сосудов, эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз, гипотиреоз), дефицит железа, беременность.

Ятрогенные крампи бывают вызваны лекарственными средствами (бета-блокаторами, Клофибратом, Сальбутамолом, Литием, Каптоприлом, Эналаприлом, Колхицином, Рифампицином, Прокаинамидом, Клофелином, Циметидином, диуретиками, D-пеницилламином, препаратами золота, нифедипином, кортикостероидами).

Семейные формы судорог крампи проявляются в подростковом возрасте. В значительном числе случаев причину выявить не удается (идиопатические крампи). Идиопатические крампи чаще возникают в пожилом возрасте.

Особенности лечения судороги разной этиологии

1.

Для того чтобы прекратить псевдоприпадок, прежде всего следует удалить «зрителей», внимания которых больной инстинктивно добивается. После этого нужно попытаться вступить с ним в контакт. Иногда полезно дать вдохнуть через нос нашатырный спирт или ввести седативные препараты, например Диазепам (Реланиум).

2.

В качестве неотложной терапии при лечении тетанических судорог внутривенно вводят 10 мл 10% раствора Хлорида кальция или 10 – 20 мл 10% раствора Глюконата кальция.

3.

Эффективны при лечении судорог на фоне дискинезии малые дозы Карбамазепина (Финлепсина) и Дифенина При коротких приступах состояние бывает нелегко дифференцировать от фокального эпилептического припадка при лобной эпилепсии. Затяжной приступ обычно можно легко купировать с помощью внутривенного введения Диазепама (Реланиума). С профилактической целью назначают бензодиазепины (Клоназепам, Оксазепам), Ацетазоламид (Диакарб), холинолитики или малые дозы нейролептиков. Антиконвульсанты для лечения судорог этой формы неэффективны.

Лечение эпилептического припадка, сопровождаемого судорогами

Если припадок с судорогами продолжается к моменту прибытия скорой помощи, необходимо купировать его. Если припадок прекратился, нужно оценить состояние сознания больного (после припадка возможны оглушение или кома), попытаться при лечении судорог выявить очаговые неврологические симптомы (например, гемипарез, асимметрию сухожильных рефлексов, сглаженность носогубной складки или односторонний рефлекс Бабинского). Эпилептический припадок – это всего лишь симптом, который может быть проявлением не только эпилепсии, но и остро развившегося метаболического расстройства (алкогольной абстиненции, гипо- или гипернатриемии, гипо- и гипергликемии, уремии или печеночной недостаточности), гипоксии, черепно-мозговой травмы, инфекции (менингита, энцефалита, абсцесса), инсульта (внутримозгового кровоизлияния, эмболического инфаркта мозга), поэтому задача врача скорой помощи при лечении судорог – собрать информацию, необходимую для установления диагноза. Важно выяснить, отмечались ли судороги в прошлом, принимал ли больной антиэпилептические средства, страдает ли он сахарным диабетом, страдал ли он алкоголизмом или наркоманией, был ли у него недавно запой.

При обследовании пациента с судорогами важно обратить внимание на температуру тела (умеренная гипертермия может быть следствием затянувшегося припадка). Нарушение сердечного ритма, тахикардия, наличие шума при аускультации сердца могут указывать на эмболический инфаркт или кардиогенный обморок. Резкая артериальная гипертензия может быть признаком острой гипертонической энцефалопатии. Обращают внимание при лечении судорог , нет ли прикуса языка, губ, щеки, признаков старой или свежей травмы, упускания мочи. Нужно всегда проверять менингеальные симптомы. Выявление при аускультации легких приглушенного дыхания или хрипов указывает на аспирацию.

Купирование судорог при медикаментозном отравлении

Помощь больному во время приступа для лечения судорог при отравлении сводится к предупреждению травмы и аспирации. Больного с судорогами укладывают на кровать или пол, по возможности на бок, удаляют все окружающие его острые предметы, расстегивают воротник, ослабляют пояс. Не следует пытаться предотвратить прикус языка, помещая между зубами какой-либо предмет, результатом этих попыток часто оказываются сломанные зубы.

Внутривенное введение Диазепама (2 мл 0,5% раствора) для лечения судорог при отравлении обычно требуется в том случае, когда продолжительность генерализованного тонико-клонического припадка превышает 5 мин. Нередко практикуемое внутримышечное введение реланиума после припадка – мера бессмысленная, так как не предупреждает повторных приступов.

Нельзя оставлять больного без присмотра до полного восстановления сознания. При длительном приступе у пожилого человека нужно назначить кислород через маску или носовой катетер. Больного с впервые возникшим припадком целесообразно госпитализировать для проведения обследования.

Терапия судорог при столбняке

Больного с подозрением на столбняк срочно госпитализируют. При диагностике столбняка нужно учитывать, был ли больной вакцинирован в последние 10 лет. При транспортировке важно поддерживать дыхание и кровообращение. При ларингоспазме может потребоваться интубация или трахеостомия. В приемном покое для нейтрализации токсина вводят человеческий Гипериммунный глобулин (3000 – 10 000 ЕД внутримышечно или внутривенно) или лошадиный Антитоксин (50 000 ЕД внутримышечно), но перед его введением необходимо провести кожные пробы на переносимость. Необходима хирургическая обработка раны.

Для лечения судорог назначают Пенициллин (до 10 млн ЕД в сутки в течение 10 дней), при аллергии к Пенициллину – Тетрациклин, Эритромицин или Левомицетин.

Для уменьшения спазмов больного помещают в темную тихую комнату, внутривенно вводят Диазепам (5 – 20 мг внутривенно каждые 3 – 8 ч, иногда до 400 мг в сутки). Возможно также введение аминазина, 50 – 150 мг каждые 4 – 8 ч, или барбитуратов. 3333 Следует при лечении судорог лишь избегать сочетания Диазепама и барбитуратов, опасного развитием остановки дыхания и сердечной деятельности. В тяжелых случаях, при нарушении глотания или дыхания, в условиях отделения реанимации прибегают к миоплегическим средствам (панкуроний, сукцинилхолин). Для коррекции вегетативных нарушений применяют альфа- и бета-адреноблокаторы, Морфин, Сульфат магния. Отравление стрихнином клинически имитирует столбняк.

Лечение приступа судорог крампи

Для прекращения спазма в большинстве случаев достаточно пассивного растяжения сокращенной мышцы или произвольного сокращения мышцы-антагониста. При затянувшемся спазме, вызвавшем выраженный болевой синдром, для лечения судорог необходимо введение

  • анальгетиков,
  • нестероидных противовоспалительных средств,
  • миорелаксирующих препаратов (например, Диазепама).

Профилактически при частых судорогах крампи используют Хинин, Редергин, Верапамил, витамин Е, Фолиевую кислоту, Диазепам или Дифенин.

При крампи, связанных с гемодиализом, прибегают к внутривенному введению гипертонических растворов глюкозы или натрия хлорида, назначению витамина Е или хинина.

© Автор: терапевт Елена Дмитренко

ПРЕДЛАГАЕМ
РЕКОМЕНДУЕМ