Лечение желчнокаменной болезни

Тактика борьбы с инфекцией уже подробно излагалась в разде­лах, посвященных лечению бактериальных холециститов и холан-гитов. В этом плане лечение желчнокаменной болезни не имеет специфиче­ских особенностей.

Обычно практикуемое при ЖКБ назначение желчегонных агентов лишено четких научных обоснований и нередко приносит больше вреда, чем пользы. Это касается не только средств с холе-кинетической, но и с холеретической активностью. Так, назначе­ние последних противопоказано при холедохолитиазе и любом сужении холедоха, с чем, к сожалению, врачи не всегда считают­ся. Исключением здесь служат препараты, содержащие расти­тельные масла, в состав которых входят монотерпены («Рова-хол», «Роватин», «Энтатин», «Олиметин»}. Их положительный эффект связан не только и не столько с желчегонными, как со спазмолитическими и противовоспалительными свойствами. Есть также данные, что монотерпены усиливают действие средств, вы­зывающих растворение камней. Имеющийся на отечественном фармакологическом рынке «Олиметин» назначают за 20-—30 мин до еды по 2 капсулы 3—5 раз в сутки. После успешного литолиза (см. ниже) его с профилактической целью рекомендуется прини­мать по 1 капсуле в день длительный срок. При относительно ча­стых приступах желчной колики и излишнем риске оперативного вмешательства целесообразно превентивное назначение но-шпы или папаверина (по 0,08 г), а также галидора (по 0,1 —0,2 г) 3 ра­за в день за /а ч до еды и на ночь на протяжении 6—8 нед, что можно сочетать с олиметином.

Большим достижением последних 15 лет является включение в лечение желчнокаменной болезни достаточно активных средств, способствую­щих растворению холестериновых камней—литолизу (хеновая терапия).

Первый такой препарат — синтетическая хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) — был предложен в начале 70-х годов, и пионе­ром ее применения в нашей стране был Душанбинский НИИ га­строэнтерологии. Было установлено, что ХДХК снижает секре­цию печенью холестерина, что сопровождается постепенным воз­вращением показателя химизма желчи из зоны перенасыщения холестерином в мицеллярную. Кроме того, предполагается, что ХДХК растворяет холестерин в мицеллах, что повышает ее тера­певтическую активность. Основным смыслом литотерапии является выравнивание нарушенных соотношений между фосфолипи-дами, желчными кислотами, с одной стороны, и холестерином — с другой. Тем самым устраняется одно из основных условий для кристаллизации холестерина — перенасыщение им печеночной желчи. Кроме того, ХДХК V больных ЖКБ cnocuuciuCT норлшли-зации рН желчи, что также тормозит процессы кристаллизации холестерина. Несколько позже в качестве литолитического сред­ства была предложена урсодезоксихолевая кислота (УДХК), на­рушающая, помимо всего, абсорбцию холестерина из кишечника и тем самым уменьшающая его пул в организме. Кроме того, при назначении УДХК отчетливо уменьшается количество холестери­на, используемого для выделения в желчь. Указывается, что пре­парат влияет на литолиз «немицеллярным» путем, и он, несомнен­но, оказывается более эффективным, чем ХДХК, а, кроме того, лучше переносится. В отличие от ХДХК, УДХК воздействует на формирование жидких кристаллов лецитин -(- холестерин, кото­рые образуются в насыщенной холестерином желчи в виде «сэнд­вича» и располагаются на поверхности сформировавшегося или формирующегося камня. При этом считается, что холестерин ис­пользуется для формирования жидких кристаллов.

Внедрение в клинику и достаточно широкая апробация этих желчных кислот за рубежом позволили прийти к чрезмерно оп­тимистическим и преждевременным выводам о решении пробле­мы литолиза. Однако накопление опыта и результаты более стро­гих контролируемых исследований позволили правильнее оценить возможности такой терапии, выработать к ней круг показаний и противопоказаний. К последним относятся: кальциевые и били-рубиновые камни, большие размеры конкрементов (диаметр бо­лее 2 см); заполнение на холецистограмме свыше 50% площади желчного пузыря; подозрение на наличие кисты органа; острый холецистит и холангит; внутри- и внепеченочный холестаз; острая и хроническая патология паренхимы печени; беременность любых сроков; нарушения функции почек. Как видно, круг противопо­казаний достаточно широк.

Результаты лечения у разных авторов оказываются несовпа­дающими, что обусловлено неоднородностью подобранных групп, отсутствием предварительного снижения избыточной массы тела, недостаточно широким использованием диеты, насыщенной клет­чаткой, а также тем, что больные не всегда аккуратно принимают предписанные им лекарства. Суточная доза ХДХК, по последним данным, колеблется от 2 до 25, но в среднем — 15 мг/кг массы тела, а УДХК — от 7 до 15 мг/кг массы тела. Лечение длится от 6 мес до 2 лет. Периодически проводятся рентгенологические или ультразвуковые контрольные исследования (1 раз в 6 мес). Учи­тывая более высокую концентрацию холестерина в пузырной желчи в ночное время, рекомендуется ²/.^ суточной дозы препара­та назначать перед сном. Для предотвращения рецидива образо­вания камней некоторые авторы рекомендуют применять эти лс карства в поддерживающих дозах (8—10 мг/кг массы тела на ночь), причем сроки лечения не ограничиваются. ХДХК и ее ме-таболиты обладают некоторой гепатотоксичностью, сопровожда­ющейся умеренным подъемом содержания трансаминаз, и вызы­вают диарею, изредка — кожный зуд. УДХК подобных проявле­ний побочного действия полностью лишена.

Крайне важно, что лечение желчнокаменной болезни литолитическими агентами может быть эффективным только при наличии плавающих рентгенопро-зрачных (рентгенонегативных, не содержащих в составе кальция) камней диаметром менее 20 мм, при нерезко выраженной симпто­матике и отсутствии признаков острого холецистита.

Согласно М. И. Кузину и соавт. (1984), хенотерапия показа­на при мелких холестериновых камнях, заполняющих не более половины просвета желчного пузыря, при сохраненной его функ­ции и отсутствии приступов острого холецистита в течение 3 мес до начала лечения.

По-видимому, следует начинать хенотерапию только тогда, когда можно рассчитывать a priori на высокую лечебную эффек­тивность ее проведения, которая, естественно, выше на более ран­них этапах формирования болезни. В этих случаях процент раст­ворения достигает 80—100, но у половины таких больных до­вольно быстро развиваются рецидивы камнеобразования, вновь требующие лечения.

Многие считают, что нужно быть твердо уверенным до начала лечения в полном отсутствии или низком содержании кальция в составе конкрементов, а для этой цели использовать любые ди­агностические возможности, включая даже применение пока ма­лодоступной компьютерной томографии. В противном случае, даже при наличии других показаний к хенотерапии, ее эффект оказывается недостаточно высоким.

В недавно проведенных исследованиях in vitro было установ­лено, что растворимость холестериновых желчных камней оказы­вается далеко не одинаковой и зависит от их плотности. Плот­ность холестериновых камней одного поколения, напоминающих гранулы жемчуга, несколько выше, чем других разновидностей конкрементов. ХДХК и УДХК обладают способностью «сдвигать» рН в щелочную сторону, что увеличивает мицеллярность желчи и, напротив, уменьшает ее литогенность. Растворяющая способ­ность УДХК в этих условиях оказалась выше таковой у ХДХК. J. Bondner (1984), не без элементов разочарования, считает, что менее 30% больных ЖКБ действительно показана хенотерапия. По мнению Т. Tangedahl (1985), это число составляет лишь 10—15%. Одновременно им отмечается, что при достаточно строгом подборе больных хеновая терапия вызывала полный литолиз у 80% больных. Большинство авторов считают, что примерно у 50% больных наблюдается четкий лечебный эффект при 2-летнем кур­се непрерывного приема препаратов. Некоторые полагают, что, учитывая разный механизм действия, перспективно использовать меньшие дозы двух желчных кислот (хенодиола и урсодиола -по 5 мг/кг каждой из них) одновременно.

В проблемном обзоре Н. Fromm (1986) отмечает, что частота рецидивов камнеобразования после прекращения хеновой тера­пии составляет около 10% в год. С противорецидивной целью наиболее эффективно длительное содружественное применение хено- и урсодезоксихолевых кислот. Все же даже такая поддер­живающая терапия не всегда предотвращает возврат камнеобра­зования.