Антисекреторные средства

Их основное клиническое предназначение заключается в подав­лении относительно или абсолютно избыточного кислото- и ферментообразования. Вместе с тем устраняется ряд клинических проявлений, вызываемых кислотно-пептическим воз­действием.

Такими свойствами наделен ряд веществ, относящихся к раз­личным фармакологическим группам.

Фамотидин (МК-208)- антисекреторное средство, которое является одним из последних, новых Н2-гистаминрецепторных блокаторов, обладающих мощным и длительным подавляющим влиянием на все виды желудочной секреции, включая ночную. Препарат назначается по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг только перед сном. На фоне приема препарата секреторная активность желудка резко снижается на 12—24 ч. Предварительные выводы о высокой лечебной эффективности фамотидина, о длительном активном антисекреторном действии малых доз, наряду с почти полным отсутствием серьезных прояв­лений побочного действия, позволяют считать его весьма перспек­тивным препаратом для лечения ЯБ.

В литературе обсуждается вопрос о возможности последова­тельного усиления желудочной секреции с учащением рецидивов ЯБ после отмены блокаторов Н2-рецепторов [Ивашкин В. Т., Ми-насян Г. А., 1987]. Не отрицая полностью такой возможности, заметим, что ей до известной степени противоречит противоре-цидивное действие поддерживающих доз этих веществ. Для пре­дотвращения описанного нежелательног0 эффекта, видимо, целе­сообразно, особенно при длительном назначении таких препара­тов, лишь постепенно, медленно отходить от их приема.

Высокая лечебная эффективность Н2-гистаминрецепторных блокаторов достоверно подтверждается данными S. Gustavsson и соавт. (1988), устанавливающими резкое снижение числа опе­раций по поводу ЯБ за последние 30 лет (с 49 на 100 тыс. в 1958 г. до 6 на 100 тыс. в 1988 г.).

Омепразол (Н/168/68)- антисекреторное средство, которое является представителем нового клас­са соединений — бензимидазолов, которые тормозят активность Н"^, К⁴" — АТФазы — фермента, рассматривающегося как «про­тонный насос» в секреторных канальцах поверхности обкладочных клеток. В печати появились первые результаты оценки клиниче­ского курсового применения омепразола у больных с дуоденаль­ными язвами, 4-недельный прием 40—60 мг препарата за 15 мин до завтрака приводил к заживлению язв у 93% больных. Однако в течение первых 6 мес после отмены омепразола у /з больных возникали рецидивы, доказанные эндоскопически. Недавние пуб­ликации подтверждают высокую лечебную эффективность оме­празола. Установлено, что при курсовом его назначении больным с язвой двенадцатиперстной кишки удается добиться даже 100% (!) заживления, однако при прекращении приема препарата секреторный потенциал и уровень гастрина в крови вновь повы­шаются, что может способствовать рецидиву заболевания [Каг-vonen A. et al., 1986].

A. Archambault и соавт. (1988) сопоставляли клиническую эффективность 1200 мг циметидина (по 600 мг 2 раза в день) с однократным приемом с утра 20 мг омепразола почти у 200 боль­ных дуоденальными язвами. Установлено, что последний превос­ходит циметидин и быстротой устранения болей, и скоростью за­живления язвы. При всем том указывается на желательность повышения разовой дозы омепразола до 40 и даже 60 мг. Тем са­мым можно достигнуть более выраженного подавления ночной секреции желудка, интенсивности которой сейчас придается пре­обладающее значение в ульнерогенезе.

Заслуживает внимания публикация G. Brunner и соавт. (1988), в которой у 94,7% больных дуоденальными язвами, «рефрактер-ных» к 4-недельному курсу 600 мг ранитидина в сутки, назначение 40 мг омепразола в день приводило к их рубцеванию, а сохране­ние этой дозы в качестве профилактической в течение 5 лет пол­ностью (!) предотвращало рецидивы заболевания.

По мнению многих видных гастроэнтерологов, омепразол и другие бензимидазолы могут оказаться весьма активными сред­ствами курсового, а возможно и превентивного, лечения ЯБ, успешно конкурирующими с блокаторами гистамина.

A. Bettarello (1985) в программной статье «Противоязвенная терапия в прошлом и будущем» считает, что в ближайшие годы среди средств консервативного лечения ЯБ наибольшего внима­ния заслуживают бензимидазолы и простагландины. По его мне­нию, их более широкое использование для лечения такого рода больных представляется чрезвычайно перспективным.

Применение ингибиторов карбоангидразы для подавления желудочной секреции имеет в настоящее время ограниченное рас­пространение из-за большого числа проявлений побочного дей­ствия (парестезии в конечностях, слабость, головные боли), обусловленных электролитными расстройствами, а также труд­ностями, связанными с систематическим контролем за изменяю­щимися показателями кислотно-основного состояния при дли­тельном амбулаторном лечении этими средствами такого рода больных. Однако привлекают внимание материалы J. Contrasin и соавт. (1984), в которых около 400 больных ЯБ в течение 3 лет получали 20-дневные повторные курсы ингибиторов карбоан­гидразы в дозе 20—30 мг/кг массы тела. При этом 62% больных дуоденальной язвой и 90% (!) лиц с медиогастральными язвами не имели рецидивов заболевания.

В последние годы более широкую клиническую апробацию получило антисекреторное средство пиренцепин {гастроцепин), который оказывает преиму­щественно блокирующее действие на парасимпатические внутри-органные интрамуральные ганглии желудка, а также непосред­ственно на М-холинергические рецепторы обкладочных клеток. Обычно препарат назначают внутрь по 100—150 мг в сутки за 30 мин до еды или внутримышечно по 10 мг сухого вещества 2 раза в день. Курс лечения составляет 30—40 дней. По мнению некото­рых авторов, пиренцепин может явиться средством выбора при умеренно повышенной и низкой желудочной секреции, в том числе у пожилых больных с глаукомой и аденомой простаты. В недавно проведенных мультицентральных исследованиях установлена высокая лечебная эффективность пиренцепина, мало чем отлича­ющаяся от циметидина и ранитидина. Подчеркивается удобство двухкратного приема препарата, неспособность его растворяться в липидах, что объясняет отсутствие выраженных воздействий на ЦНС, свойственных другим холинолитикам, в частности атро­пину. В противоположность последнему пиренцепин не изменяет тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что необходимо прини­мать во внимание при частом сочетании ЯБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или рефлюкс-эзофагитом [Геллер Л. И. и др., 1986]. Лечебный эффект пиренцепина оказался выше при дуоденальных язвах, он хорошо комбинируется с антацидными средствами и циметидином в уменьшенных дозах. Так, некоторые исследователи в течение 2 лет успешно лечили группу «рефрак­торных дуоденальных язв» сочетанием пиренцепина (75 мг в день) и циметидина (400 мг в день).

Недавно был апробирован новый Mi-рецепторный блокатор — телензепин, который оказался в 25 раз более активным анти­секреторным агентом, чем пиренцепин. Однако при назначении 3—5 мг телензепина здоровым лицам он в равной мере резко угне­тал секрецию как желудочных, так и слюнных желез, что может ограничить его клиническое использование в будущем у боль­ных ЯБ.